Stent couvert : nécessaire en stand by ?

La sonde est amenée délicatement mais est aspirée de façon brutale dans l’ostium de la coronaire droite et l’intubation se complique d’une dissection de l’ostium. Celle-ci se propage initialement de façon localisée à l’aorte péri-ostiale, puis rapidement, on note une prise de contraste au niveau de toute l’aorte initiale et au niveau péricardique (figures 1 et 2). Sur le plan hémodynamique, la pression systolique aortique passe de 120 à 80 mmHg. L’extrémité de la sonde se trouvant dans la dissection coronaire, il est impossible de faire descendre le guide 0,014” dans le vrai chenal. On décide donc de retirer le matériel et une sonde AR1 est utilisée afin d’avoir une angulation propice à l’intubation dans le vrai chenal. Un guide 0,014” BMW (Abbott) est descendu jusque dans l’IVP. Une inflation prolongée à 10 bars est réalisée au niveau de l’ostium de la coronaire avec un ballon Maverick® (Boston Scientific) 3,0/20 mm. Dans un second temps, afin de couvrir la dissection et fermer la perforation coronaire, on met en place au niveau de l’ostium un stent Jostent® GraftMaster (Abbott) 3,5/16 mm qui est déployé à 16 bars. Après remplissage vasculaire par 2 poches de Voluven®, l’état hémodynamique redevient satisfaisant et la pression aortique retrouve sa valeur initiale.    Figure 1. Dissection (ovale) de l’ostium de la coronaire droite par la sonde AL1. Aspect de dissection localisé du culot aortique. Sténose longue et serrée de S2 (flèche) avec flux TIMI 2.  Figure 2. Opacification de l’ostium de la circonflexe qui naît de façon ectopique au niveau du sinus droit, en canon de fusil avec la coronaire droite. Prise de contraste au niveau de toute la paroi de l’aorte ascendante (flèche noire) et au niveau péricardique (flèche blanche).     On réalise alors une angioplastie sur la lésion du deuxième segment de la coronaire droite avec mise en place d’un stent Vision® (Abbott) 3,0/33 mm et fluxTIMI 3 en fin d’examen (figure 3).    Figure 3. Aspect angiographique final après mise en place du Jostent® 3,5/16 mm au niveau de l’ostium de la coronaire droite et d’un stent Vision® 3,0/33 mm au niveau de S2. Flux TIMI 3.  Un scanner cardiaque a été immédiatement réalisé afin de confirmer que leJostent® était parfaitement bien placé et déployé (figure 4). On retrouve sur le scanner non injecté, le contraste au niveau du péricarde et au niveau de toute l’aorte ascendante. Il s’agit d’un hématome de la paroi aortique dans la zone sous-adventitielle. Après injection, le scanner ne montre pas de prise de contraste supplémentaire au niveau de l’aorte permettant de conclure à l’occlusion de la porte d’entrée coronaire.  L’évolution sera ensuite simple avec, au con-trôle scanographique réalisé à J7, la disparition totale de l’aspect d’hématome aortique.    Figure 4. Aspect scanographique immédiatement après l’angioplastie. Sans injection : visualisation du contraste au niveau de la paroi aortique (flèche) ; après injection : visualisation du stent au niveau de l’ostium qui est parfaitement placé. Il n’y a pas de prise de contraste supplémentaire au niveau de l’aorte permettant de conclure à l’occlusion de la porte d’entrée de la dissection aortique.   Commentaires  Les sondes Amplatz gauches (AL) peuvent être utilisées pour le traitement des lésions de la coronaire droite lorsque la partie proximale est ascendante, lorsquʼil est nécessaire dʼavoir un bon appui surtout lorsque la coronaire droite est tortueuse et calcifiée. Cette sonde est cependant beaucoup plus « agressive »et lʼintubation de lʼostium peut se compliquer, comme dans notre exemple, de dissection ou de perforation.    Les perforations ou ruptures coronaires sont des complications très rares (incidences rapportées de 0,1 à 3 %) survenant essentiellement lors des procédures d’angioplastie et exceptionnellement lors des coronarographies diagnostiques. Les femmes et les sujets âgés semblent plus à risque de survenue de ce type de complications.    Les complications peuvent survenir lors d’un traumatisme occasionné par l’intubation brutale de la sonde diagnostique ou du cathéter guide au niveau d’un ostium, après la pose d’un stent lorsque le diamètre de celui-ci a été surestimé, par exemple, lors d’une procédure avec Rotablator® ou encore lors de l’utilisation de guides hydrophiles. Elles engagent très rapidement le pronostic vital du patient en entraînant une tamponnade ou une dissection de l’aorte initiale. Obstruer le plus rapidement possible la lésion  Il est nécessaire d’obstruer le plus rapidement possible l’effraction coronaire. Dans un premier temps, il peut être nécessaire de réaliser une inflation en amont de la zone ou se trouve la rupture, ou au niveau de la rupture si celle-ci est ostiale, afin d’obtenir une hémostase temporaire et stabiliser la situation hémodynamique. Auparavant, en l’absence de stents couverts, il était nécessaire d’associer de façon simultanée à cette inflation prolongée des traitements pour antagoniser les drogues anticoagulantes (plaquettes, protamine). Le plus souvent ces mesures étaient cependant inefficaces et le patient devait être opéré en urgence dans des conditions hémodynamiques très instables avec un risque de décès et d’infarctus de 20 % et 50 % respectivement.    Actuellement, la meilleure solution thérapeutique et efficace dans plus de 90 % des cas consiste à mettre en place un stent couvert de type Jostent® (Abbott), composé de deux stents en acier 316 L superposés entre lesquels se situe, prise « en sandwich », une membrane en polytétrafluoroéthylène. La mise en place de ce matériel est très simple et ne requiert pas dʼapprentissage spécifique. Étant donné sa composition, il est simplement peu flexible et nécessite donc un bon appui du cathéter guide lorsquʼil doit être placé dans un vaisseau tortueux. Cela peut-être fait par lʼintermédiaire dʼun cathéter guide 6 F jusquʼà un diamètre de 4,0 mm.   En cas de perforation demeurant menaçante  Si la procédure ayant conduit à la perforation ou la rupture coronaire se réalisait en 6 F et si le patient reste instable et la perforation menaçante après l’inflation prolongée, il est proposé d’utiliser un abord fémoral 7 F controlatéral si l’artère est de gros calibre (> 4,0 mm). Il faut alors extuber délicatement la sonde 6 F en place, amener la sonde 7 F au niveau de l’ostium avec un guide 0,014’’ et le Jostent® dans la sonde guide, amener le guide 0,014 au contact du ballon déjà en place dans la coronaire, dégonfler et retirer le ballon et le réintégrer dans la sonde 6 F et passer rapidement le guide 0,014’’ (de préférence un guide ayant un bon support) avant de mettre en place le Jostent® et le déployer à haute pression. En cas de rupture incomplètement colmatée  Si la perforation ou la rupture n’est pas totalement colmatée il est parfois nécessaire de réaliser une inflation complémentaire avec un ballon non compliant afin d’apposer plus efficacement le stent couvert ou d’en mettre en place un second.  Dans un registre publié récemment, la totalité des stents couverts ont pu être déployés avec seulement 10 % de perforations résiduelles minimes et aucun noreflow. La disponibilité du Jostent® au sein du cathlab permet donc d’augmenter de façon très significative la survie et l’évolution sans infarctus des patients présentant ce type de complications et il nous semble donc que tout cathlab devrait avoir ce dispositif en « standby ». Le problème essentiel du stent couvert réside dans la lenteur de son endothélialisation qui nécessite la poursuite très prolongée de l’association aspirine-clopidogrel.    L’utilisation de la sonde AL1 pour le cathétérisme de la coronaire droite ne doit être réservé qu’au cas ou les autres sondes moins « agressives » ne conviennent pas. Le Jostent® Stent Graft doit être à disposition dans toute salle de cathétérisme afin de parer à une éventuelle perforation ou rupture coronaire.