TAVI : nouvelle technique Cusp Overlap - Optimiser l’implantation de la valve Medtronic Evolut™

Pourquoi privilégier une implantation haute de la bioprothèse ? Limiter l’incidence des troubles conductifs La hauteur d’implantation de la prothèse est, dans les études, corrélée à l’apparition de troubles conductifs. Une implantation basse (> 6 mm du plan de l’anneau aortique) est un facteur prédictif de troubles conductifs(1). En effet, la branche gauche des voies de conduction est souvent lésée à cause de l’interaction avec la prothèse et/ou le dispositif de largage, du fait de ses rapports anatomiques avec le septum membraneux se situant sous la jonction des sinus non coronaire et antérodroit. Les troubles conductifs qui en découlent (comme le bloc de branche gauche de novo ou les blocs atrioventriculaires de haut grade) ainsi que leur gestion, peuvent compliquer les suites de prise en charge des patients avec nécessité d’exploration électrophysiologique et/ ou implantation de stimulateur cardiaque. Il est à noter que la profondeur d’implantation de la prothèse est sous-estimée lorsqu’elle est évaluée en angiographie par comparaison avec sa mesure au scanner. Un bénéfice hémodynamique Une implantation haute de la valve Evolut™ a également un avantage sur le plan hémodynamique avec une baisse significative des gradients moyens et des vitesses (Vmax) sur les données échographiques de suivi des patients(2). Évaluation préprocédurale des incidences de travail Dans le cadre d’une procédure TAVI, l’anneau aortique est virtuellement défini comme le plan passant par trois points positionnés au nadir des sinus aortiques. La S-curve, calculée par les logiciels dédiés, correspond à l’ensemble des incidences de travail possibles alignant dans un même plan les nadirs des trois sinus aortiques (figure 1). En plus de l’incidence usuelle de travail permettant de visualiser en angiographie les trois sigmoïdes aortiques (3 cusp view ou vue coplanaire), il faut définir une seconde incidence dite en « Cusp Overlap » (figure 2). Figure 1. Définition du plan de l’anneau et S-curve. Figure 2. Vue Cusp Overlap (à gauche) et vue coplanaire (3 cusp view, à droite), schéma et angiographie. La vue Cusp Overlap permet de superposer les sinus coronaires gauche et droit afin d’isoler le sinus non coronaire, toujours dans le plan de l’anneau aortique. Cette incidence majoritairement en OAD-caudale présente plusieurs avantages pour définir la profondeur d’implantation(3,4) : • elle permet d’isoler le sinus non coronaire qui est le sinus le plus profond/caudal et qui est donc la cible de choix ; • elle correspond à l’équivalent de la coupe en 3 cavités du cœur, avec une vision allongée au maximum de la chambre de chasse qui est coupée dans son petit axe ; • elle permet d’être alignée à la fois sur le plan de l’anneau et sur le plan du cathéter de déploiement (se rapprochant de la technique en double S-curve) en s’affranchissant ainsi du parallaxe (figure 3). Figure 3. Correction naturelle du parallaxe entre l’anneau aortique et le cathéter en incidence OAD-caudale. Technique Cusp Overlap : quels changements en pratique ? Après avoir passé la crosse aortique dans l’incidence usuelle des opérateurs, le franchissement de la valve aortique se fait dans l’incidence Cusp Overlap en arrêtant le marqueur radioopaque 5 mm au-dessus du plan de l’anneau, au milieu de la Pigtail positionnée au fond du sinus non coronaire (figure 4, A). À partir de cette position, la première cellule doit être déployée très lentement afin de positionner la valve à 3 mm en dessous du plan de l’anneau. Pour rappel, le premier nœud radio-opaque de la prothèse correspond à la moitié de la première cellule soit 6 mm (figure 4, B et C). Figure 4. Première phase du déploiement de la prothèse Evolut™. A : Positionnement à mi-pigtail. B : Déploiement lent de la prothèse. C : Positionnement cible à 3 mm de profondeur. Il est préconisé de réaliser ces étapes de déploiement sous stimulation (environ 120 bpm/ min) afin d’augmenter la stabilité du cathéter. Cette stimulation peut se faire via le guide VG afin de s’affranchir d’une sonde de stimulation ventriculaire droite. Il faut ensuite continuer à déployer lentement la prothèse, afin d’optimiser le positionnement jusqu’au contact annulaire opposé. Une fois ce contact obtenu, la prothèse obstrue le flux d’éjection. Un déploiement rapide doit alors être réalisé jusqu’au point de non-recapture (signalé par le repère tactile et sonore au niveau de la poignée de déploiement), pour réduire le temps d’obstruction. Le fait de laisser descendre la prothèse depuis la position mi-Pigtail vers la chambre de chasse et non de tracter la valve, une fois la partie distale déployée, permet de limiter les interactions avec le septum membraneux et les voies de conduction. La prothèse Evolut™ est alors positionnée et fonctionnelle. La stimulation peut être suspendue en baissant progressivement la fréquence de stimulation dans le but d’éviter une systole puissante après cette période de sidération myocardique. L’hémodynamique ainsi restaurée permet – avant le déploiement final de la prothèse – un temps du contrôle angiographique du positionnement de la valve, de la hauteur d’implantation (objectif à environ 3 mm de profondeur), de la perméabilité du réseau coronaire et de l’absence de fuite paraprothétique. Il est recommandé de contrôler la profondeur d’implantation vis-à-vis de la cusp non coronaire en vue Cusp Overlap et vis-à-vis de la cusp gauche en vue coplanaire afin de déterminer si une recapture de la prothèse est nécessaire (figure 5). Figure 5. Contrôles angiographiques en deux incidences pour valider le positionnement de la prothèse. Le largage final de la prothèse est réalisé en incidence coplanaire. Pour éviter le risque d’embolisation de la prothèse lors de cette dernière étape, la poussée exercée par l’ensemble du dispositif est diminuée en retirant la tension sur le guide situé à l’apex du ventricule gauche et en ajustant la poussée sur le cathéter (figure 6). Cette étape de largage se fait elle aussi très lentement (figure 7). Figure 6. Relâcher la tension sur le guide VG avant le largage final. Figure 7. Contrôle angiographique final avec positionnement à environ 3 mm de profondeur. Quels bénéfices cliniques ? Les résultats de la technique Cusp Overlap sont encourageants : un taux d’implantation de stimulateur cardiaque postprocédure inférieur à 5 % retrouvé sur une série de 87 Evolut™ avec près de 70 % de valves implantées à moins de 6 mm, sans aucune embolisation de prothèse(5). Conclusion ▹ La technique d’implantation Cusp Overlap pour la prothèse Evolut™ est recommandée et permet d’homogénéiser les techniques d’implantation entre les équipes. ▹ Cette procédure, standardisée et sûre, réduit l’incidence des troubles conductifs grâce à une implantation précise et contrôlée de la prothèse en préservant les voies de conduction.