TCT 2013

ARCTIC-INTERRUPTION : maximum 12 mois de DAPT chez les patients à bas risque ! La question de la durée de la double antiagrégation plaquettaire après implantation d’un stent actif (DES) reste entière. Le design de l’étude ARCTIC-INTERRUPTION a été de reprendre les patients inclus dans ARCTIC (excluant déjà les SCA ST+), 12 mois après l’angioplastie initiale, puis de les randomiser une seconde fois en deux bras : monothérapie antiplaquettaire (SAPT) et double antiagrégation plaquettaire (DAPT). Les critères d’exclusion étaient tout événement clinique durant la première année de suivi ainsi que la survenue d’une nouvelle angioplastie. L’objectif était d’évaluer le bénéfice à poursuivre la DAPT pendant 24 mois après l’angioplastie. Le critère primaire retenu était composite, associant les décès, les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux, les thromboses de stent et les revascularisations urgentes. Sur les 2 440 patients initiaux de ARCTIC, 1 259 ont pu être conservés dans la nouvelle étude et randomisés (635 dans le groupe DAPT en intention de traiter, 624 dans le groupe SAPT). Le suivi clinique était fait à 6 et 18 mois. On ne retrouve pas de différence significative entre les caractéristiques des deux groupes. L’étude était menée en intention de traiter : 15 % du groupe SAPT étaient encore sous clopidogrel en fin de suivi clinique et seuls 71,5 % du groupe DAPT étaient sous clopidogrel (5,7 % étant sous prasugrel). Les groupes DAPT et SAPT étaient respectivement à 94 % et 97 % sous aspirine. Les résultats n’objectivent pas de différence significative de survenue du critère primaire : 4,3 % dans le groupe SAPT contre 3,8 % dans le groupe DAPT (p = 0,57). On ne note aucune différence significative sur les différents critères (thrombose de stent, décès, infarctus, AVC, revascularisation urgente). Seule une différence significative de saignements est retrouvée : 1,9 % (DAPT) contre 0,5 % (SAPT) avec p = 0,035 (1,1 % vs 0,2 % pour les saignements majeurs, p = 0,073).   En conclusion, il n’a pas été retrouvé de bénéfice clinique à poursuivre la DAPT au-delà de 1 an. On retrouve même plus de saignements dans cette population. Il faut cependant noter que seule la moitié des patients initiaux ont pu être randomisés (perte de puissance) et que ceux-ci sont moins à risque que le groupe non rerandomisé.   Figure 1. ARTIC-INTERRUPTION. DUTCH PEERS (TWENTE II) DUTCH PEERS (TWENTE II) a comparé le stent Resolute Integrity® (Medtronic) au PROMUS Element® (Boston Scientific). L’étude de non-infériorité a inclus 1 811 patients, en simple aveugle mais de façon randomisée. Toutes les procédures pouvaient être incluses dans l’étude, notamment les SCA ST+, de manière à refléter au mieux l’activité d’angioplastie quotidienne. Le suivi était ensuite programmé à 30 jours, 1 an et 2 ans. Le critère d’évaluation primaire était le TVF à 1 an (critère combiné associant les décès d’origine cardiaque, les IDM sur le vaisseau cible et les TVR). Les critères secondaires étaient les composants isolés du critère primaire et les thromboses de stents. Neuf cent six patients ont été implantés avec des stents Resolute Integrity® comparativement à 905 patients avec des stents PROMUS Element® (suivis à 1 an dans les deux groupes). Les caractéristiques des deux groupes ne diffèrent pas significativement. Soixante et un pour cent des angioplasties du groupe Resolute et 57 % du groupe PROMUS concernaient au moins une artère de diamètre inférieur à 2,75 mm (p NS). De même, 17,8 % et 17,3 % correspondaient respectivement à des lésions de plus de 27 mm (p NS). En moyenne, 1,80 stent Resolute et 1,76 stent PROMUS étaient implantés par patient (p NS), soit des longueurs de stenting de 30 et 28 mm par patient (p NS). Enfin, 84,9 % des patients étaient sous DAPT à 1 an et 10,6 % sous un inhibiteur du P2Y12 et antivitamine K. Le TVF obtenu est de 6,1 % dans le bras Resolute et 5,2 % dans le bras PROMUS, soit une différence absolue de 0,88 %. Le p de non infériorité est donc significatif à 0,006. On ne note pas de différence significative sur les différents composants du TVF. Les TLF (décès cardiaques, IDM secondaires à la lésion cible et revascularisation sur la lésion cible) sont de 5,6 % (Resolute) et de 4,5 % (PROMUS) (p = 0,29). Pas de différence significative non plus en termes de thrombose de stents : 0,55 % (Resolute) et 0,88 % (PROMUS) (p = 0,40). La littérature a décrit la survenue de déformations longitudinales du stent PROMUS, secondaire au franchissement par un nouveau stent ou ballon. Ce souci a été retrouvé dans 0,6 % des procédures par PROMUS contre 0 % dans le groupe Resolute (p = 0,002). Cette différence ne se traduit pas en termes d’événements cliniques.   En conclusion, en termes d’efficacité et de sécurité, il semble que le stent Resolute Integrity® soit non inférieur au stent PROMUS Element®.   Figure 2. DUTCH PEERS. EUROMAX : saigner ou thromboser, l’équilibre fragile… Les résultats d’EUROMAX étaient attendus avec impatience. HORIZONS- AMI avait donné sa place à la bivalirudine dans le SCA ST+, en permettant une baisse des hémorragies et des décès à 3 ans par rapport à l’association HNF +/- anti-GPIIb/IIIa, au prix d’une hausse des thromboses de stent aiguës (dans les 24 heures). Il restait des questions : impact des nouveaux inhibiteurs du P2Y12 et de la voie radiale, possibilité de réduire les thromboses de stent par la perfusion de bivalirudine dans les heures qui suivent l’angioplastie, place de la bivalirudine en préhospitalier. EUROMAX a évalué l’efficacité et la sécurité de la bivalirudine dans la prise en charge du SCA ST+, en préhospitalier : 2 218 patients avec STEMI ont été inclus (1 089 patients sous bivalirudine et 1 109 patients sous héparine). La randomisation s’est effectuée dans l’ambulance ou dans l’hôpital sans angioplastie sur site. Elle s’est faite en 1/1 vers le groupe bivalirudine (bolus 0,75 mg/kg puis perfusion 1,75 mg/kg +/- perfusion après ACT (au choix de l’opérateur) +/- anti-GPIIb/ IIIa en bail-out ou vers le groupe HNF ou HBPM +/- anti-GPIIb/ IIIa. L’utilisation d’enoxaparine était autorisée dans le groupe héparine mais est restée marginale (8,5 %). Les traitements antiagrégants associant aspirine et inhibiteurs du P2Y12 étaient administrés dès que possible. Le critère primaire d’évaluation était la mortalité à 30 jours ou la survenue d’un saignement majeur (non lié à un PAC). Le critère secondaire principal associait les décès, les infarctus et les saignements majeurs non liés à un PAC. Environ 50 % des patients ont été chargés en clopidogrel, 30 % en prasugrel et 19,2 % en ticagrelor (pas de différence significative entre les deux groupes). Les anti-GPIIb/IIIa ont été utilisés chez 11,5 % des patients sous bivalirudine et 69,1 % des patients sous héparine. Environ 53 % des angioplasties ont été réalisées par voie fémorale (p NS). Le critère primaire a été retrouvé chez 5,1 % des patients du groupe bivalirudine contre 8,4 % des patients du groupe héparine (p = 0,002). Même chose pour le critère secondaire, retrouvé à respectivement 6,7 % et 9,1 % (p = 0,03). Pas de différence significative en revanche concernant les décès d’origine cardiaque (estimés à 2,4 % et 3 % ; p = 0,46) ou non cardiaques (estimés à 0,5 et 0,1 % ; p = 0,10). Fidèlement à l’étude HORIZONS-AMI, les saignements majeurs non liés aux pontages sont respectivement à 2,7 % et 6,1 % (p < 0,001). Il faut toutefois noter que ces résultats ne concernent que la définition retenue par l’étude. Ils ne sont pas retrouvés en utilisant les classifications TIMI ou GUSTO : saignement majeur TIMI : 1,3 % et 2,1 % (p = 0,15) ; saignement majeur GUSTO : 0,6 % et 0,9 % (p = 0,33). On retrouve le surplus de thomboses de stents aiguës, déjà constaté, et ce, malgré la perfusion de bivalirudine dans les heures suivant l’angioplastie : 1,6 % vs 0,5 % (p = 0,02), dont 1,1 % et 0,2 % (p = 0,007) dans les 24 premières heures, et 0,5 % vs 0,4 % au-delà de 24 h (p = 0,75). On ne note pas de différence significative de survenue du critère primaire dans les différents sous-groupes préspécifiés (notamment selon le site d’abord artériel et le type d’anti- P2Y12…).   Au total, la bivalirudine administrée en préhospitalier atteint son objectif en diminuant principalement les hémorragies modérées (et majeures selon la définition de l’étude), au prix d’une hausse des thromboses de stent aiguës. Attendons les résultats à 1 an, où nous espérons retrouver les mêmes résultats positifs sur la mortalité que dans l’étude HORIZONS-AMI. GIANT : file-moi ton génotype … Les résultats de l’étude française GIANT ont été présentés par B. Chevalier. Le but était d’évaluer l’impact clinique de la connaissance précoce (dans les 48 h) du génotype du CYP2C19 après la prise en charge par stenting des patients présentant un SCA ST+. Après la prise en charge aiguë du SCA ST+ et stenting, un génotypage du CYP2C19 des patients était réalisé, suivi d’une adaptation thérapeutique éventuelle, au libre choix du soignant. Un suivi clinique était ensuite réalisé à 1 an, associé à un test d’agrégabilité VerifyNow®. Le critère primaire d’évaluation était la survenue d’un décès, d’un infarctus ou d’une thrombose de stent à 1 an. Le critère secondaire était la compliance thérapeutique à un an, évaluée par le test VerifyNow® (répétée après recharge éventuelle en cas d’hyperréactivité plaquettaire initiale). Le critère tertiaire était la survenue d’un saignement majeur à 1 an. L’étude a été menée en non-infériorité. L’analyse génétique du CYP2C19 a réparti 1 445 patients de la manière suivante : 1,7 % de répondeurs « très lents », 20,3 % de répondeurs « lents », 47,3 % de répondeurs « normaux » et 30 % de répondeurs « rapides », soit 22 % de mauvais répondeurs. Parmi eux, 15 % sont restés non ajustés et 85 % ont vu leur thérapeutique antiplaquettaire ajustée. Au total, le groupe 1 (répondeurs normaux et rapides) comprend 1 118 patients et le groupe 2 (répondeurs lents et très lents, ajustés) 272 patients. Après génotypage, les groupes 1 et 2 sont respectivement 46,1 % et 83,1 % sous prasugrel (p < 0,001), 8,9 % et 16,8 % sous 150 mg/j de clopidogrel (p < 0,05), 44,5 % et 0 % sous 75 mg/j de clopidogrel (p < 0,001). Le critère primaire est retrouvé dans 3,04 % (groupe 1) et 3,3 % (groupe 2), soit un p de non infériorité très significatif (p < 0,0001). Dans le groupe non ajusté, le critère primaire a été évalué à 15,6 %. Il en ressort une différence significative (p = 0,04) par rapport au groupe 2 (sous réserve que cette analyse statistique ne faisait pas partie des critères d’évaluation initiaux de l’étude). La non-compliance est estimée à 4,9 % à 1 an. On ne note pas d’impact significatif sur les MACCE, mais l’analyse concerne des chiffres faibles (hausse numérique non significative). Enfin, on ne retrouve pas de différence significative des saignements majeurs (1,9 % et 2,2 % avec p = NS), y compris chez les répondeurs « rapides ».   En conclusion, l’optimisation thérapeutique après génotypage semble avoir permis une amélioration du devenir des patients mauvais répondeurs. Leur évolution est identique au groupe des répondeurs normaux et semble meilleure que celle du groupe non ajusté, sans surcoût hémorragique. La question de la place à accorder à ces tests génétiques en pratique quotidienne reste cependant entière. TATORT-NSTEMI : touche pas à mon thrombus ! TATORT-NSTEMI a évalué l’intérêt de la thromboaspiration des lésions thrombotiques responsables de SCA sans sus-ST. Étude prospective randomisée, elle a inclus des NSTEMI à troponine positive, traités par angioplastie et stenting dans les 72 h suivant la dernière douleur thoracique. L’angiographie devait faire apparaître la présence d’un thrombus sur la lésion responsable du SCA. La randomisation s’est faite en deux groupes : thromboaspiration puis angioplastie conventionnelle ou angioplastie conventionnelle. Le critère primaire était la quantification de l’obstruction microvasculaire, évaluée en IRM cardiaque entre J1 et J4. Les critères secondaires étaient la taille de l’infarctus (quantifiée en IRM par l’étude du rehaussement tardif), un critère combiné (associant les décès, les infarctus, le TVR et les épisodes d’ICC à 6 mois), le flux TIMI post- ACT, le blush post-ACT, le taux de troponine T à 24 h et 48 h. L’analyse des résultats de l’IRM cardiaque était réalisée en aveugle. Quatre cent quarante patients ont été randomisés, 221 orientés vers le groupe thrombectomie (groupe 1) et 219 vers le groupe ACT standard (groupe 2). Quatre-vingt dix-huit pour cent des patients du groupe 1 ont effectivement bénéficié d’une thromboaspiration (analyse en intention de traiter) contre 0 % dans le groupe 2. On note une aspiration effective de thrombus chez 74 % des patients du groupe 1 et 61 % de primo-stenting dans le groupe 1 contre 45 % dans le groupe 2. Les résultats sont décevants, même si un peu attendus : aucune différence sur la quantité de micro-obstruction (30,8 % vs 29,2 % en contrôle : p = 0,74). L’aire myocardique à risque, la taille de l’infarctus, l’index de sauvetage myocardique, le taux d’enzymes cardiaques, le flux TIMI post-ACT, le blush post- ACT et le suivi clinique à 6 mois sont tous non significativement différents. On ne retrouve aucune différence dans les différents sous-groupes préspécifiés (notamment suivant la taille du thrombus, le flux TIMI pré-ACT, le traitement par anti-GPIIb/IIIa…).   En conclusion, la thromboaspiration en cas de NSTEMI avec thrombus visible angiographiquement permet la récupération de thrombus dans 74 % des cas et plus de primo-stenting, mais sans incidence sur l’évolution clinique et la taille de l’infarctus. RIBS V : vous reprendrez bien un peu de maille ? L’étude RIBS V visait à comparer les résultats obtenus respectivement par le ballon actif au paclitaxel SeQuent Please® (Braun) et par le stent actif à l’évérolimus XIENCE PRIME® (Abbott) dans le traitement de la resténose intrastent nu. Centre quatre-vingt neuf patients avec une resténose intra-stent BMS ont été randomisés ; 94 patients ont reçu un traitement par XIENCE PRIME® (EES) et 95 une angioplastie au ballon actif (DEB). Les investigateurs ont obtenu 100 % de succès. Le suivi angiographique a ensuite été réalisé chez 86 patients du groupe EES et 84 patients du groupe DEB, à 270 jours en moyenne. Les caractéristiques des deux groupes ne diffèrent pas significativement. On peut cependant noter qu’un cross-over du groupe DEB vers le groupe EES a été nécessaire dans 8 procédures. Le critère primaire était l’évaluation du MLD lors du suivi angiographique. Il s’avère meilleur dans le groupe EES (in segment : 2,36 mm EES vs 2,01 mm DEB [p < 0,0001], in lésion : 2,44 mm EES vs 2,03 mm DEB [p < 0,0001]), ainsi que le late-loss (0,04 mm EES vs 0,14 mm DEB [p = 0,14]). L’évolution sans MACE (décès cardiaques, infarctus, TVR) à 1 an ne diffère pas significativement (p = 0,60).   En conclusion, les deux techniques semblent fonctionner. Le traitement par XIENCE PRIME® offre cependant de meilleurs résultats angiographiques (MLD et diamètre de sténose). Des études de plus grand nombre et plus longues seront néanmoins nécessaires afin d’évaluer l’impact clinique de ces différences angiographiques. OPTIMIZE : 3 mois, c’est tout ? L’étude OPTIMIZE avait pour objectif d’évaluer la sécurité et l’impact clinique d’une double antiagrégation plaquettaire (DAPT) de 3 mois après implantation d’un stent actif Endeavor® (Medtronic) en pratique clinique. Son design était prospectif, randomisé en 1/1 vers une DAPT de 3 mois ou de 12 mois, après implantation du stent. Les stents avaient des diamètres autorisés entre 2,5 mm et 4 mm. Compte tenu du design, l’aveugle n’était pas possible.     Au total, 3 120 patients on été inclus, soit 1 560 dans chaque bras. Le critère primaire d’évaluation était un critère composite MACCE (décès, infarctus du myocarde, AVC, saignement majeur) évalué à 12 mois. Les critères secondaires étaient les thromboses de stent, TVR, TLR, MACE, compliance à la DAPT, saignement majeur (REPLACE et GUSTO). Les SCA ST+, les angioplasties de pont saphène et les patients dilatés dans les 6 mois précédents ne pouvaient pas être inclus. L’étude a été menée en non- infériorité et en intention de traiter, avec un suivi de 97,6 %. On ne note pas de différence significative entres les groupes : 87 % d’HTA (!) ; 14,8 % de procédures de bifurcation. Le diamètre moyen de stent implanté était de 2,76 mm, et 32,7 mm de stent ont été implantés en moyenne dans les deux groupes, soit 1,6 stent. À 3 mois, on notait 99,1 % et 99,3 % de DAPT dans les groupes 3 mois et 12 mois ; à 12 mois, respectivement 5,8 % et 96,9 %. L’objectif primaire a été atteint. À un an, le taux de MACCE est de 6 % dans le groupe 3 mois et de 5,8 % dans le groupe 12 mois. La différence absolue est de 0,2 %, soit un p de non-infériorité de 0,002. Aucune différence n’a été retrouvée pour les composants du MACCE pour les thromboses de stent (le risque en valeur absolue est tout de même multiplié par 4 dans le groupe 3 mois !) ou pour les saignements (on note une tendance supérieure dans le groupe 12 mois, mais avec un p = 0,007). Les MACE augmentent de 12 % dans le groupe 3 mois, les infarctus du myocarde de 14 %, le TLR de 9,4 %, mais ces différences ne sont pas significatives.   Au total, la stratégie de DAPT pendant 3 mois ne semble pas inférieure à une DAPT de 12 mois. Il faut cependant rester prudent. Il s’agit d’une population à bas risque (pas de SCA à troponine positive) et le critère principal est, comme souvent, un critère composite mélangeant efficacité et sécurité. Les effectifs sont trop petits pour pouvoir analyser les différents critères isolément. Enfin, la place de l’Endeavor®, remplacé avantageusement par le Resolute®, semble plutôt derrière que devant nous.   Figure 3. OPTIMIZE. TRANSLATE-POPS : dis-moi comment tu agrèges… TRANSLATE-POPS s’est intéressé à l’analyse de l’agrégabilité plaquettaire et à son impact sur la prise en charge et le devenir des patients. Nous savons que beaucoup de patients traités par inhibiteurs du P2Y12 ont encore une hyperréactivité plaquettaire, associée à une hausse du risque d’événements cardiovasculaires. Cependant, à ce jour, il n’est pas prouvé que l’adaptation thérapeutique aux résultats de ces tests améliore le devenir des patients. L’hypothèse de départ de TRANSLATE- POPS est que, parmi les patients SCA ST+ et ST- traités par angioplastie, l’accès aux tests plaquettaires permet une meilleure adaptation thérapeutique avant le retour au domicile et améliore l’évolution des patients à 30 jours et 12 mois. L’étude a été menée de façon prospective, multicentrique, en intention de traiter. La population de ce registre concerne des patients SCA ST+ et ST- traités par angioplastie. L’inclusion était faite dans un centre (n’utilisant pas de test plaquettaire en routine) qui, après randomisation vers le groupe contrôle ou VerifyNow(R), traitait le patient : pas de test plaquettaire dans les sites de « contrôle », sauf s’il était estimé nécessaire dans la prise en charge, réalisation d’un VerifyNow® sous réserve de l’accord du patient dans les sites désignés (réalisé au moins 12 h après l’angioplastie et avant le retour au domicile). Le critère primaire d’évaluation était l’impact du test sur le traitement antiagrégant de sortie (changement de dose ou de molécule). Les critères secondaires étaient les MACE à 30 jours (décès, infarctus du myocarde, AVC, revascularisation non programmée) et les saignements à 30 jours (selon la classification Gusto). On ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes (hormis un peu plus de femmes dans le groupe VerifyNow®), ni de différence de traitement initial (74 % de clopidogrel et 26 % de prasugrel). Par ailleurs, 1,4 % des 1 853 patients du groupe « contrôle » ont été testés par VerifyNow® (31 % ont un PRU supérieur à 208) et seuls 66,4 % des 2013 patients du groupe VerifyNow® ont été testés (30 % ont un PRU supérieur à 208). Les résultats objectivent un ajustement thérapeutique chez 11,6 % des patients testés dans le groupe contrôle et 15,9 % des patients du groupe VerifyNow® (p = 0,01). L’ajustement se fait surtout par un changement de molécule, et ce, de façon significativement prépondérante dans le groupe VerifyNow® (14,5 % contre 10,6 % ; p = 0,02). Les MACE sont évalués à 4,5 % dans le groupe VerifyNow(R) contre 5,1 % dans le groupe contrôle (p = 0,69). Selon Gusto, les hémorragies sont retrouvées chez 4,2 % des patients du groupe VerifyNow® contre 4,3 % dans le groupe contrôle (p = 0,33).   En conclusion, nous sommes une nouvelle fois déçus par l’impact de ces tests. Une part importante des patients présente une hyperréactivité plaquettaire et la réalisation des tests d’agrégabilité n’entraîne que peu de modifications thérapeutiques. Celles-ci n’ont pas d’impact sur la survenue des MACE ou des saignements à 30 jours. L’étude souffre cependant d’un manque de puissance pour objectiver des différences de MACE ou de saignements si précoces. Attendons les résultats sur le plus long terme.