TCT 2014

CoreValve us pivotal trial Les résultats de cette étude à 2 ans confirment le bénéfice du TAVI avec la CoreValve chez les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré à très haut risque chirurgical.   Sur le plan clinique, les résultats sont impressionnants : 92 % des patients ayant eu un TAVI sont passés dans la classe NYHA inférieure après 2 ans et 58 % sont descendus de 2 classes NHYA. Le taux composite de décès toutes causes ou d’AVC est de 38 % à 2 ans versus 26 % à 1 an avec, toujours après 2 ans, un taux de décès toutes causes de 36,5 % et un taux d’AVC de 5,1 %. Les résultats échographiques montrent que ces très bons résultats de la CoreValve se maintiennent après 2 ans avec une stabilité du gradient moyen transvalvulaire et de la surface valvulaire. Les fuites aortiques périprothétiques légères ou modérées ne sont pas associées à un sur-risque de décès. Après 2 ans, la majorité des patients (64,8 %) n’a pas présenté de fuite périprothétique ou de fuite minime. Il n’y a pas de différence concernant les taux de réintervention ou de complications vasculaires majeures entre 1 et 2 ans.   Les résultats de l’étude à 1 an attestaient de la sécurité et de l’efficacité du TAVI avec la CoreValve chez les patients porteurs d’un RAC récusés pour la chirurgie. Les résultats à 2 ans confirment le bénéfice de la CoreValve en termes de survie chez ces patients. PARTNER I Cet essai a prouvé un bénéfice du TAVI à 5 ans avec une réduction de la mortalité toutes causes confondues chez des patients récusés pour une prise en charge chirurgicale conventionnelle et ayant subi une intervention de type TAVI versus traitement médical seul.   Les résultats sont sans contestation avec une mortalité atteignant 93,6 % à 5 ans dans le groupe traitement médical contre 71,8 % dans le groupe TAVI. Parmi 358 sujets randomisés dans deux groupes comparables, 20 patients ont également subi un cross over en faveur d’une procédure TAVI. Cette étude a également prouvé une réduction des décès dus à des causes cardiovasculaires de près de moitié entre les deux groupes : 38,9 % groupe TAVI versus 66,7 % groupe traitement médical à 5 ans. En outre, la médiane de survie passe de 11 mois à près de 30 mois avec une diminution des réhospitalisations pour décompensation cardiaque sans toutefois avoir pu démontrer un réel bénéfice en termes d’amélioration de la dyspnée selon les critères NYHA. Il est à noter une stabilité des gradients transvalvulaires à 5 ans.   Ces résultats attestent du bénéfice du TAVI à 5 ans et montrent également que les performances de la valve biologique ne sont pas altérées au terme cette période. ABSORB II L’étude ABSORB II parue dans le Lancet et dirigée par P.W. Serruys a comparé la nouvelle génération de stents biorésorbables Absorb à l’évérolimus (Abbott Vascular) au stent actif de référence XIENCE d’Abbott.   L’étude a randomisé 501 patients en 2/1 dans deux groupes comparables en termes de facteurs de risque cardiovasculaires. Le bénéfice immédiat sur la surface de la lésion postprocédure évaluée par angiographie + IVUS était en faveur du stent XIENCE (Absorb 2,9 ± 1,3 mm2 vs XIENCE 3,6 ± 1,3 mm2 ; p < 0,001), écart pouvant être attribué à une différence significative de la taille des ballons utilisés et de la pression d’inflation lors de l’angioplastie. En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre les deux stents en termes de morbi-mortalité selon deux critères composites à 1 an (Absorb 4,8 % vs XIENCE 3,0 % ; p = 0,35 et Absorb 7,3 % vs XIENCE 9,1 % ; p = 0,47). Il y a eu deux cas de thrombose aiguë de stent dans les 48 h avec les stents Absorb et aucun avec les stents XIENCE. Ces nouvelles données à 1 an sur le stent biorésorbable Absorb confirment la sécurité et l’efficacité de cette nouvelle génération de stents. BRIGHT Cet essai est une vaste étude exclusivement chinoise visant à comparer l’utilisation de bivalirubine seule versus héparine seule et héparine + tirofiban à la phase aiguë d’un IDM avec une très grande majorité de STEMI (> 86 % dans chaque groupe). L’étude a inclus 2 194 patients qui ont été randomisés dans trois groupes comparables (bivalirudine 735, héparine seule 729 et héparine + tirofiban 730). Les résultats montrent une diminution significative des événements à 1 an selon le score NACE en faveur du groupe bivalirubine (8,8 % groupe bivalirudine vs 13,2 % groupe héparine vs 17,0 % groupe héparine + tirofiban ; p < 0,001) avec une diminution significative du risque hémorragique. Ces résultats sont rapportés avec l’utilisation de bivalirubine « maison » fabriquée par la firme chinoise ayant sponsorisé l’étude. ISAR-TRIPLE Cet essai a comparé une bithérapie antiagrégante plaquettaire de 6 semaines versus 6 mois après une angioplastie primaire avec stent actif chez des patients sous traitement anticoagulant au long cours par AVK. L’hypothèse statistique était la supériorité d’une plus courte durée de trithérapie avec un critère de jugement principal regroupant les accidents ischémique et hémorragique majeurs. Les patients (n = 614) ont été randomisés en deux groupes comparables et suivis pendant 9 mois pour 98,7 % d’entre eux. L’étude est négative HR 1,14 (IC 95 % : 0,68- 1,91 ; p = 0,63). Il n’y a pas de sur-risque hémorragique significatif (TIMI) après 6 mois de trithérapie. Cependant, on note 6 cas d’infarctus du myocarde dans le groupe 6 semaines contre aucun dans le groupe 6 mois. Quatre d’entre eux sont survenus de manière précoce dans les 24 h après la revascularisation, 1 cas à 2,5 semaines et une thrombose à 7 mois de l’inclusion.   Une trithérapie courte ne semble donc pas apporter de bénéfice clinique aux patients sous AVK ce qui pourrait modifier nos pratiques. PEPCAD-DES Les résultats de cette étude à 3 ans confirment l’efficacité à long terme du ballon actif au paclitaxel pour le traitement de la resténose intrastent actif (DES). À 6 mois, le ballon actif avait atteint l’objectif primaire qui était la perte luminale tardive intrastent avec un late loss de 0,43 ± 0,81 mm versus 1,03 ± 0,77 mm dans le groupe ballon standard (p < 0,001). À 6 mois le TLR était en faveur du ballon actif avec un taux de 15,3 % versus 36,8 % (p = 0,005) dans le groupe ballon standard. Dans cette étude qui a comparé le ballon standard au ballon actif pour le traitement de la resténose intrastent actif (DES), les résultats à 3 ans montrent la supériorité du ballon actif avec un taux de MACE de 20,8 % versus 52,6 % dans le groupe ballon (p < 0,001) et un TLR de 19,4 % versus 36,8 % (p = 0,046).   Harald Rittger qui présentait les résultats à 3 ans a conclu que le ballon actif au paclitaxel devrait être le traitement de première intention de la resténose intrastent qu’il s’agisse d’un BMS ou d’un DES et que la seule raison de ne pas utiliser un ballon actif serait l’échec préalable du ballon actif dans la même lésion.