Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur… l’angioplastie iliaque sans avoir jamais osé le demander !

Première partie  Petite mise en bouche avant d’attaquer les choses sérieuses sans griller les étapes.  L’angioplastie des artères périphériques obéit évidemment aux mêmes grands principes techniques qui régissent la dilatation coronaire et que maîtrisent les cardiologues interventionnels : n’oublions pas, en effet, qu’elle l’a précédée de quelques années !  Charles Dotter, radiologue américain invente en 1964 le premier système pour dilater les vaisseaux (figure 1), certes abandonné depuis mais qui laissera à la postérité le principe éponyme de « Dotterisation », avant qu’Andreas Gruentzig, quasi béatifié par notre corporation, ne finalise le concept du cathéter à ballonnet qu’il inaugure en 1976 sur une artère fémorale superficielle !    Figure 1. Soulignons que les innovations techniques dont nous bénéficions pour le traitement des lésions coronaires sont fréquemment expérimentées dans la circulation périphérique :  - l’ancêtre de nos stents coronaires sertis sur ballon, le mythique Palmaz-Schatz en acier inoxydable, fut implanté tout d’abord dans les artères iliaques ;  - la thromboaspiration appliquée depuis peu aux syndromes coronaires aigus (SCA) ST+, est une méthode de routine depuis de nombreuses années pour traiter les occlusions fraîches des artères de jambe.    Comme pour l’angioplastie coronaire, des recommandations édictées par les sociétés savantes existent et sont renouvelées régulièrement : les tables de la loi, en l’occurrence, sont gravées dans le marbre du document de consensus baptisé TASC II, émis en 2006.    Il importe donc aux membres de la communauté cardiologique, soucieux de s’impliquer dans la prise en charge des patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), d’en connaître les grandes lignes.    Enfin, si les similitudes techniques des pratiques endovasculaires sont incontestables dans les divers territoires anatomiques – coronaire et périphérique –, il n’en demeure pas moins que des spécificités importantes subsistent, notamment :  - l’emploi d’un matériel de plus gros calibre dans de plus gros vaisseaux : on traite plus d’artères iliaques et fémorales que d’axes jambiers, qui « ressemblent » effectivement un peu… aux coronaires !  - l’utilisation quasi exclusive de l’abord fémoral – que l’on apprend de nouveau maintenant à nos jeunes disciples formatés à la ponction radiale –, parfois antérograde descendant ;  - l’emploi de dispositifs inconnus dans les vaisseaux coronaires, tels que les stents autoexpansifs en nitinol (figure 2).    Figure 2. Petit rappel  N’en déplaise à notre chauvinisme légendaire, la classification internationale actuellement retenue de l’AOMI est celle de Rutherford et non plus celle de Leriche et Fontaine (tableau), distinguant essentiellement l’ischémie d’effort (traduite par la claudication) et l’ischémie de repos (tableau clinique dit « d’ischémie critique » ou Critical Limb Ischemia [CLI] dans la littérature anglo-saxonne), dont la prise en charge respective, synthétisée dans le document de consensus TASC II de 2006, est différente.    En cas d’ischémie d’effort L’orientation clinique évoquant une atteinte proximale iliaque (l’affaiblissement ou la disparition d’un pouls fémoral) devant des symptômes jugés invalidants, impose la réalisation d’un examen diagnostique, sous la forme d’un test fonctionnel (écho-Doppler) et/ou d’une imagerie en coupe (TDM, angio-IRM), voire d’une artériographie.  Ces examens ont pour objectif de confirmer le caractère significatif de l’obstruction jus-tifiant une revascularisation (figure 3), dont la nature endovasculaire ou chirurgicale traditionnelle repose sur la classification anatomique TASC (encadré 1).  Dans ma pratique quotidienne, l’exploration écho-Doppler suffit à poser dans l’immense majorité des cas, l’indication d’une stratégie endovasculaire et le recours à une imagerie en coupes reste exceptionnel.    Figure 3. Consensus TASC II sur les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI).   Par rapport au document ancillaire de 2000, on constate une orientation très nette en faveur du choix endovasculaire (encadré 2).  On considère que :  - les lésions de type A et B relèvent de l’endovasculaire ;  - les lésions de type D, de la chirurgie ;  - pour les lésions de type C, la chirurgie est préférable chez les sujets à « bon » risque chirurgical.  Les experts soulignent que pour les lésions de type B et C, doivent être prises en compte les comorbidités associées, les préférences individuelles du patient qui doit recevoir une information loyale des tenants et aboutissants de chaque méthode et, enfin, une évaluation de l’expertise locale des intervenants et de leurs résultats tardifs. Les experts concluent à ce sujet que tous les stents… et tous les opérateurs ne sont pas équivalents… !  Une procédure bien établie En matière de lésions iliaques sont donc considérées comme redevables de lʼangioplastie :  Les lésions de type A, c’est-à-dire les sténoses uniou bilatérales de l’iliaque primitive, les sténoses uni- ou bilatérales, isolées, courtes (3 cm) de l’iliaque externe. Les lésions de type B, soit les occlusions unilatérales iliaques primitives, les sténoses uniques ou multiples d’une longueur variant de 3 à 10 cm de l’iliaque externe ne s’étendant pas à la fémorale commune et l’occlusion unilatérale iliaque externe n’intéressant pas la naissance de l’hypogastrique.  En cas d’ischémie de repos L’obstruction iliaque est très rarement isolée et l’atteinte multisegmentaire la règle : une solution de revascularisation doit être frénétiquement recherchée car elle est la seule à potentiellement permettre d’éviter une amputation, spontanément inexorable à court terme (figure 4).    Figure 4. Conduite à tenir devant une ischémie de repos. Le consensus TASC admet qu’il n’est pas actuellement possible de proposer un choix ubiquitaire préférentiel du type de revascularisation, endovasculaire ou chirurgical, sur les résultats des travaux publiés de la littérature. Il estime que chaque cas est particulier, qu’il est préférable de se référer aux résultats du centre spécialisé où est pris en charge le patient qui s’appuient sur des audits qualitatifs des spécialistes, et qu’il faut favoriser le choix de la méthode associée au meilleur rapport bénéfice/risque individuel.  Il est admis, notamment à la suite de la seule étude randomisée multicentrique publiée à ce jour, l’étude BASIL, que les solutions endovasculaires sont globalement à privilégier. La finalité de celles-ci, devant chaque cas particulier anatomique, est de relever le défi technique visant à obtenir un flux sanguin antérograde dans au moins un axe de jambe (envisagé par la combinaison de plusieurs gestes d’angioplastie, à différents étages, pour « récupérer » un vaisseau jambier perméable) ; cela peut, en particulier, nécessiter une recanalisation d’une occlusion complète iliaque primitive et iliaque externe définie comme une lésion de type D.  Comment je gère les angioplasties iliaques ? La prise en charge clinique et technique diffère selon qu’il s’agit d’une sténose ou d’une occlusion iliaque à traiter ; néanmoins quelques principes sont communs et peuvent être énoncés comme suit : Une consultation initiale est indispensable car elle permet de fournir au patient la somme des informations requises, d’obtenir après un certain délai de réflexion son consentement éclairé, d’anticiper à la lecture du test diagnostique disponible (encore une fois un écho-Doppler est habituellement suffisant) le type de voie d’abord et le choix de la technique. De faire respecter les consignes de sécurité inhérentes à tout geste endovasculaire : douche à la Bétadine® de tout le corps la veille et 2 heures avant la procédure. Application la veille sur les 2 scarpa d’une crème épilatoire en bannissant le rasage – consignes du CLIN dans la lutte contre les infections nosocomiales. Hydratation systématique par l’ingestion orale d’au moins 2 litres d’eau les 48 heures précédentes. Dosage de la clairance de la créatinine en cas de facteurs de risque identifiés (selon les recommandations CIRTACI). Un jeûne depuis 6 heures. Le maintien des traitements médicamenteux, en particulier les antiagrégants, prescrits systématiquement avant le geste (l’aspirine à faible dose est recommandée) ; seuls les dérivés de la metformine sont interrompus le jour de l’examen. La recherche d’antécédents d’accidents d’hypersensibilité aux produits de contraste iodés ; seuls les événements préalables d’hypersensibilité non spécifiques (heureusement de loin les plus fréquents, désagréables mais non graves) justifient une prévention la veille par antihistaminiques (Atarax® [hydroxyzine dichlorhydrate] 20 ou 50 mg). La consultation anesthésique n’est pas obligatoire ; pendant la réalisation du geste, le Kalinox® nasal (protoxyde d’azote + oxygène) est un appoint intéressant chez les patients pusillanimes au même titre qu’une prescription d’Atarax® la veille et le jour du geste.  Le patient, dans ces conditions arrive directement le jour de la procédure et reste habituellement hospitalisé 24 heures. Des procédures totalement ambulatoires sont faisables dans certaines circonstances, soit par voie haute (radiale ou cubitale), soit par voie fémorale. L’avantage de cette courte hospitalisation est de garantir un repos strict d’au moins quelques heures limitant les risques locaux hémorragiques et de faire pratiquer systématiquement un écho-Doppler de contrôle à 24 heures permettant d’évaluer la qualité du résultat, mais surtout, de rechercher une éventuelle complication locale fémorale iatrogène (hématome, faux anévrisme, etc.).  Je prescris un autre contrôle écho-Doppler systématique dans les 10 jours qui suivent, pour éliminer une complication d’apparition retardée, toujours théoriquement possible. Quel environnement médicamenteux ? Je privilégie l’emploi des héparines de bas poids moléculaire plutôt que des héparines non fractionnées, sous la forme d’une injection IV, en début de l’acte, de 0,5 mg/kg d’énoxaparine. En cas de recanalisation iliaque, et bien qu’aucun consensus ne soit validé, je maintiens une injection souscutanée quotidienne à dose efficace d’Innohep® (tinzaparine sodique) pendant 10 jours (attitude sous-tendue par la publication dans le rapport COCHRANE en 2005 d’une étude prospective retrouvant un moindre taux de réocclusion et de resténose à 6 mois).    Concernant le traitement d’entretien postangioplastie, l’aspirine à faible dose définitive est recommandée, tout en rappelant qu’en France, il existe une AMM spécifique pour le clopidogrel dans l’AOMI en général. Le bénéfice en termes de prévention secondaire d’événements athérothrombotiques aigus coronaires et cérébraux étant particulièrement démonstratif dans le sous-groupe des artéritiques (étude CAPRIE, bien connue de nos coreligionnaires), il existe une certaine logique, au moins scientifique si ce n’est économique, à préférer le clopidogrel, mais en aucun cas, contrairement à l’angioplastie coronaire à prescrire une bithérapie antiagrégante même de courte durée dans cette indication.   Comment je dilate une (ou des) sténose(s) iliaque(s) ? Un abord systématiquement controlatéral Il est relativement consensuel de considérer l’abord fémoral comme la voie d’accès de première intention dans l’angioplastie iliaque.  Un premier postulat, qui fait débat, est mon choix sytématique de l’abord controlatéral au siège de l’obstacle.  Ce choix est motivé par le fait : - que je ne dispose – volontairement – des informations sur les caractéristiques morphologiques de la lésion à traiter et donc à franchir qu’à partir des données de l’écho-Doppler (ayant délibérément décidé de m’affranchir de l’apport d’une imagerie complémentaire en coupes dont les bénéfices en termes d’aide décisionnelle m’apparaissent peu contributifs) ; - et que l’opacification réalisée après cathétérisme de l’axe artériel a priori indemne de pathologie obstructive fournit un bilan morphologique dénué de tout risque, en particulier celui de naviguer dans une terra incognita, à savoir la lésion ellemême dont on ignore en partie les caractéristiques véritables.    Cette attitude est renforcée par l’extrême facilité à franchir la bifurcation aortique par le simple cathéter pigtail 4 F avec lequel un contrôle angiographique à minima est effectué (3 injections suffisent : face, OAD et OAG au mieux en mode soustrait), mis en place via le désilet fémoral 4 F.    Cette manœuvre n’échoue que dans une proportion extrêmement faible (moins de 2 % de cas dans mon expérience) et doit conduire alors à un accès homolatéral. La procédure elle-même Une fois la lésion visualisée, le franchissement de celle ici se fait par l’intermédiaire d’un guide hydrophile J 0,035 (Terumo), placée dans la pigtail. Je fais alors suivre la « queue de cochon » sur ce guide au-delà de l’obstruction et substitue au guide hydrophile un guide téfloné standard 0,035, poussé assez distalement. Je change alors mon désilet court 4 F par un système 6 F courbe (modèle Balkin-up Cook 40 cm) (figure 5), dont l’avantage est de passer assez aisément la bifurcation aortique et dont la longueur (40 cm) l’autorise à franchir également la lésion obstructive à traiter (pour un sujet de configuration normale l’extrémité distale dans ces conditions atteint les premiers cm de la fémorale superficielle).   Figure 5. Ce « stratagème » autorise la délivrance directe d’un stent, sans prédilatation au ballon – la technique du stenting de première intention étant admise comme supérieure à celle de la dilatation au ballon et à celle du provisionnal stenting (mise en place d’un stent si le résultat au ballon jugé sub-optimal). Il suffit alors de positionner le stent en regard de la lésion, de retirer le désilet en amont de celle ci par un simple mouvement de point fixe et de larguer l’endoprothèse. En fin de procédure, j’implante généralement un système de fermeture mécanique de type Starclose® et propose la déambulation au bout de 6 heures.  Choix de l’endoprothèse Quel que soit le type de stent choisi, leurs qualités intrinsèques (« trackabilité, pushabilité », etc.) leur permettent de franchir les bifurcations aortiques, même les plus aiguës.  Le choix du type d’endoprothèse est essentiellement fonction du terrain, de la localisation et des caractéristiques de la lésion, en particulier si elle est ou pas calcifiée. Stent de type ballon expandable  Un sujet âgé avec de grosses artères très calcifiées se verra plutôt gratifier de l’implantation d’un stent de type ballon expandable coaxial, en acier, à bonne force radiale et dont les caractéristiques « matchent » celles de la lésion en termes de longueur et de diamètre (8 à 10 mm de diamètre, 15 à 60 mm de longueur) (figure 6).  Un large choix est possible parmi les modèles disponibles sur le marché, aux performances équivalentes et qui couvrent la totalité des situations rencontrées (Genesis®, Cordis ; Express®, Boston ; Dynamic®, Biotronik, etc.).  Comme pour les coronaires, une nouvelle génération de stents à ballon expandable en cobalt-chrome est apparue (figure 7). Ils sont mieux profilés (Assurant®, Medtronic ; Chromax®, Bard) et certains compatibles avec des guides 0,018 (Omnilink®, Abbott). Cela représente incontestablement une amélioration technologique, mais sa portée réelle dans la problématique précise des sténoses iliaques reste marginale. Figure 6. Figure 7. Endoprothèse autoexpansive  Pour une sténose iliaque isolée, souvent située sur l’iliaque externe de petit diamètre chez la femme jeune, grande fumeuse, le choix se porte d’emblée vers une endoprothèse autoexpansive.  Les modèles originaux en acier (Wallstent®, Boston) ont longtemps été employés mais leur raccourcissement parfois imprévisible lors du largage a conduit à favoriser l’utilisation des stents en nitinol, matériel à mémoire de forme thermosensible. Ils ont en commun le même principe de largage (libération de la prothèse de sa gaine par un mouvement de point fixe en mode coaxial) et la nécessité d’une expansion secondaire, obtenue par l’inflation d’un ballon d’angioplastie traditionnel.  Une très grande variété de prothèses est aujourd’hui disponible. Elles se caractérisent par leurs systèmes de largage (poignée, pistolet, dévissage, etc.) témoignant de l’ingéniosité de leurs concepteurs, ainsi que par des degrés divers de force radiale et longitudinale avec, là encore, des performances en termes d’implantation et de résultats relativement comparables et satisfaisantes.  L’utilisateur n’ayant que l’embarras du choix (Smart®, Cordis – Sentinol®, Boston – Zilver®, Cook – Astra®, Biotronik – Complete®, Medtronic – Luminex®, Bard – Misago®, Terumo – Everflex®, EV3 – Vascuflex®, Braun – Absolute®, Abbott, etc.), il adoptera celle dont il maîtrise le mieux la manipulation. Cas particulier de l’abord radial Une situation un peu plus anecdotique (encore que) mais qui « parle » forcément aux cardiologues est la faisabilité de l’angioplastie iliaque par voie radiale, voire cubitale dont les avantages sont bien connus (réduction des complications locales et approche totalement ambulatoire, surtout intéressante dans un sous-groupe sélectionné : patients jeunes, sans comorbidités et actifs).  Nous avons utilisé cet abord chez plus de 200 patients : elle se révèle réalisable en intention de traiter chez près de 90 % des sujets (sélection sur test d’Allen) avec un échec technique inférieur à 10 %. Le choix du matériel est ici fondamental :  - L’accès radial ou cubital est systématiquement gauche (moindre distance d’accès à la lésion cible car on « shunte » le TABC et l’aorte horizontale). - Un cathéter 6 F d’angioplastie coronaire Judkins JR4 modèle Launcher® Medtronic (1 m) est descendu via un désilet 6 F. - Il atteint généralement l’aorte inter-rénale, permettant néanmoins de réaliser des contrôles angiographiques de bonne qualité en mode soustrait. - Le franchissement de la sténose est obtenu par l’association d’un cathéter diagnostique type Multipurpose® 4 F de longueur 125 cm (Cordis) et d’un guide 0,018 long de 3 m (type Steelcore®, Abbott). - Le plus bas profil des stents, forcément à ballon expandable, compatible 0,018 et naviguant à l’intérieur du guiding 6 F est le stent Omnilink® d’Abbott existant en modèle long 135 cm. Il est donc employé dans cette indication, jusqu’à un diamètre de 7 mm ; au-delà un ballon de taille supérieure sera utilisé. - Un progrès considérable est obtenu par l’apparition des systèmes sheatless (Asahi) dont la lumière interne en 6 F est la plus importante désormais sur le marché (équivalente à un guide 7,5 F) et permet l’implantation de tous les modèles cobalt-chrome, même à des diamètres supérieurs à 7 mm (figure 8 A et 8 B).  Figure 8A. Figure 8B.