Traitement des bifurcations : quel matériel pour une stratégie de provisional T stenting ?

Le cathéter guide La courbure est laissée au libre choix de l’opérateur, mais le calibre 6 F est nécessaire pour le traitement des lésions de bifurcation, notamment pour la réalisation d’un kissing. L’idéal est un diamètre interne de 0,71 pouce qui permet la réalisation sans difficulté de kissing avec des ballons jusqu’à 4 mm et 3,5 mm, parfois nécessaires pour le tronc commun. Il est parfois préférable de planifier sa stratégie en 7 F, pour les troncs communs de gros calibre, ou l’utilisation de fraise de Rotablator(R) supérieur à 1,75 mm. Une alternative intéressante pour les « radialistes »  est le cathéter Sheathless 6,5 F, qui offre toutes les possibilités, sans majorer l’incidence des complications(1). Les guides Il n’y pas de guide vraiment spécifique pour la bifurcation. Il est donc conseillé d’utiliser son guide de prédilection quotidien. La règle est de franchir en premier la lésion la plus difficile afin d’éviter les croisements de guides. Nous préconisons volontiers l’utilisation systématique d’un guide piégé, quel que soit le type de lésion. Il offre plusieurs avantages :  • il augmente le taux de refranchissement de la maille du stent pour l’échange des guides en vue d’un kissing(2) ;  • il permet le « marquage » de l’ostium de la branche secondaire en cas d’occlusion après stenting de la branche principale ;  • il permet une diminution de l’angle de la bifurcation, qui facilite également le refranchissement.  Il est déconseillé de piéger un guide hydrophile, de rares cas de rupture au retrait ayant été décrits. On peut également s’exposer au « stripping du coating hydrophile » lors du retrait. Il est en revanche parfois utile de les utiliser pour le refranchissement de la maille du stent, en cas d’échec avec le guide standard de la branche principale.  Les ballons Le POT (Proximal Optimization Technique) La loi fractale des bifurcations en général nous contraint à considérer les bifurcations coronaires non plus comme deux artères se bifurquant, mais comme trois segments de diamètre différent (figure 1)(3), le proximal D1 étant toujours plus grand que les deux autres. Le diamètre du stent de la branche principale étant d’un ratio 1 : 1 par rapport au diamètre du segment distal de cette branche (D2), il nous faut apposer le stent sur le segment proximal : c’est le rôle du POT (figure 2). Cette technique a par ailleurs pour avantage de faciliter le refranchissement de la maille la plus distale, afin d’obtenir un scafolding optimal de l’ostium de la branche secondaire après kissing(4). Le POT n’a d’intérêt que lorsque le diamètre de la branche secondaire est suffisamment important pour qu’il existe une vraie disparité de diamètre entre les segments proximal et distal de la branche principale (loi fractale).    Figure 1. Les trois segments d’une bifurcation. Calcul des diamètres (d’après Huo Y et al(3)).    Figure 2. Rôle du POT.  L’utilisation de ballons non compliants est préférable, afin d’éviter l’effet « os de chien » et d’obtenir une apposition optimale du stent et une déformation de la maille en regard de l’ostium. Il est impératif de rester « intra-stent », ce qui impose une longueur de stent au minimum de 8 mm en amont de la carène (taille minimum des ballons).  Le positionnement du ballon est également simple. Le marqueur radio-opaque distal doit être situé en regard de la carène (figures 2 et 3). Une inflation à pression nominale suffit si le diamètre est adéquat.  Le diamètre du ballon doit être de ratio 1 : 1 par rapport au diamètre D1. Il peut être calculé simplement grâce à la loi de Finet (simplification de la loi de Murray) ou celle de Huo-Kassab (HK). Un tableau relativement facile d’utilisation résume les différents cas de figure de diamètre des branches distales (D2 et D3) et permet d’en déduire le diamètre proximal et donc celui du ballon du POT (figure 4)(3).  On note alors une expansion de la partie distale du ballon dans l’ostium de la branche secondaire (figure 3).    Figure 3. Positionnement du ballon pour POT et expansion du ballon vers l'ostium de la branche secondaire après inflation.    Figure 4. Évaluation du diamètre du ballon pour POT. Tableau de calcul rapide du diamètre D1, selon la formule de Huo-Kassab (d’après Huo Y et al(3)). Le kissing Depuis les résultats de l’étude NORDIC3(5), le kissing est très controversé. Cependant, il reste à notre avis indispensable dans le tronc commun, ou lorsque la branche secondaire est de calibre important et pourra ultérieurement présenter une lésion susceptible d’être dilatée. Les résultats de l’étude NORDIC sont aussi en faveur du kissing lorsque la branche secondaire présente une lésion ostiale initiale, c’est-à-dire dans les cas de vraies lésions de bifurcation (Medina 1,1,1 ou 0,1,1 ou 1,0,1).  Ici encore, l’utilisation de ballons non compliants de nouvelle génération a fait ses preuves in vitro (figure 5)(6). Par rapport aux ballons semi-compliants habituels, ils permettent une meilleure expansion et apposition du stent sur le segment proximal et évitent l’effet « os de chien », notamment sur la branche secondaire. Cela a pour effet de limiter les dissections sur cette branche, et donc le nombre de seconds stents ou les montages complexes.  Le kissing doit, bien sûr, être réalisé après le POT, et répété jusqu’à la partie proximale du stent. Sinon, un second POT final s’impose pour obtenir un diamètre homogène du stent sur ce segment proximal.    Figure 5. Kissing ballon comparant ballon semi-compliant et non compliant (Dr Kinoshita, EBC 2009 ; d’après Mylotte DY et al(6)). Le stent Le niveau de preuve clinique est tel que le stent actif est, depuis 2011, une recommandation IA de l’ACC/AHA pour le traitement des lésions de bifurcation incluant le tronc commun(7).  Tous les stents actifs de dernière génération peuvent être utilisés, avec de bons résultats cliniques émanant des registres. En dehors d’ISAR-LEFT MAIN 2 dans le tronc commun, ne montrant aucune différence clinique à 12 mois entre le Resolute® (Medtronic) et le XIENCE (Abbott Vascular), il n’y a pas d’étude randomisée comparant ces stents de dernière génération.  Cependant, les stents actifs actuels, plus flexibles (diminution du nombre de connecteurs entre les cellules) et à épaisseur de métal plus fine que leurs prédécesseurs, ont parfois les défauts de leurs avantages. Pour preuve, la polémique récente sur le phénomène de compression longitudinale qui a amené certains constructeurs à modifier la structure de leur stent…  Nous avons testé sur banc tous les stents actifs disponibles, et noté qu’il existe une différence de comportement, après POT et kissing, entre les stents à 3 connecteurs entre les cellules et ceux à 2 connecteurs. Elle se traduit d’abord par une fragilité et une déformation de la maille au passage du ballon dans la branche secondaire, puis par une déstructuration du stent en regard de la carène ainsi que sur le segment proximal après kissing (figure 6). Difficile de tirer des conclusions cliniques sans études randomisées comparant ces stents avec une technique identique…  Concernant le choix du diamètre du stent dans la bifurcation, il est bien codifié, et doit être identique au diamètre D2 du segment distal de la branche principale, afin d’éviter le shift de la carène. Un largage à pression nominale suffit, le POT voire le kissing, adaptera ensuite le stent aux caractéristiques anatomiques de la bifurcation.     Figure 6. Stents 3,5 mm2 vs 3 connecteurs après kissing.    Conclusion Le provisional T stenting est la stratégie de référence pour le traitement des lésions de bifurcation. Les stents actifs de dernière génération, associés au POT et à l’utilisation de ballons non compliants pour le kissing, ont permis de réduire le taux d’implantation d’un second stent dans la branche secondaire à moins de 10 % et les MACE à 2 ans à moins de 6 %(8).