Traitement des lésions du tronc commun : le stent Onyx Frontier™

CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES   Le stent actif Onyx Frontier™ est fabriqué à partir d’un monofilament de forme sinusoïdale continue avec un enroulement hélicoïdal des mailles (figure 1). Figure 1.   La coque est constituée d’un alliage de cobalt-chrome, avec un noyau en platine-iridium améliorant la visibilité du stent sans compromettre l’épaisseur de maille. Des points de fusion laser permettent une fluidité tr idimensionnelle du stent (figure 2). La maille du stent Onyx Frontier™ a une forme ovoïde, conçue pour créer un passage fluide lors de l’accès à la branche latérale et diminuer la propension à accrocher. S’y associent un polymère stable en BioLinx™ et du zotarolimus à une densité de 1,6 μg/mm2. Figure 2. Par rapport au stent Resolute Onyx™, Onyx Frontier™ présente un système de pose amélioré. Le ballon Dual-flex offre une flexibilité accrue et est composé d’une couche interne améliorant la flexibilité, la couche externe maintenant la résistance. Le ballon est plus fin et apporte un profil de franchissement inférieur de 7,5 % à celui du stent Resolute Onyx™ tout en conservant la même pression d’éclatement nominale (RBP). Le stent actif Onyx est disponible pour des diamètres allant de 2,0 à 5,0 mm, avec 4 plateformes différentes : 2,0 à 2,5 mm, 2,75 et 3,0 mm, 3,5 et 4,0 mm et enfin, 4,5 et 5,0 mm, avec une expansion maximale théorique respectivement de 3,5, 4,0, 5,0 et 6,0 mm. L es diamètres 4,5-5,0 mm sont conçus spécifiquement avec des couronnes supplémentaires et des mailles plus épaisses de 91 µm (contre 81 µm pour le s diamètres ≤ 4,0 mm) afin de fournir la force radiale nécessaire pour les vaisseaux extralarges.   DONNÉES CLINIQUES   Les caractéristiques techniques présentées ci-dessus font du stent Onyx Frontier™ un excellent candidat pour le traitement des lésions du tronc commun, et les données cliniques actuellement disponibles plaident, elles aussi, en faveur de l’utilisation du stent Onyx pour le traitement des lésions du tronc commun   EBC MAIN L’essai randomisé EBC MAIN(1) a évalué, chez des patients porteurs d’une lésion du tronc commun Medina 1,1,1 ou 0,1,1 une stratégie « Provisionnel » versus une stratégie planifiée à 2 stents, avec dans tous les cas l’utilisation exclusive du stent Onyx. Au total, 467 patients ont été inclus, et il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux stratégies en termes de mortalité, d’infarctus du myocarde, de revascularisation de la lésion cible (TLR) ou de thrombose de stent. Le taux global d’événements cliniques était faible, avec à 12 mois une mortalité de 3,6 %, 7,7 % de TLR et 1,5 % de thrombose de stent.   ROLEX Le registre ROLEX(2) a inclus 450 patients por teurs d’une lésion du tronc commun non protégée et traitée par un ou plusieurs stents Onyx. Un large spectre de patients était représenté, puisque 50 % d’entre eux présentaient un syndrome coronarien aigu, 13 % bénéficiaient d'une assistance circulatoire mécanique pendant la procédure d’angioplastie et une athérectomie rotative était utilisée pour 4 % des patients. D’un point de vue technique, une moyenne de 2,2 stents ont été implantés, avec la réalisation d’un kissing dans 64 % des cas, et un taux de succès procédural de 99 %. Au terme des 12 mois de suivi, le taux d’événements cliniques était faible avec 2,7 % de décès cardiaque, 5,1 % d’échec de la lésion cible (TLF), 2,7 % d’infarctus du myocarde en rapport avec la lésion cible et 1,1 % de thrombose de stent. Fait important à souligner, une technique d’imagerie endocoronaire n’a été utilisée que dans 45 % des cas, cela alors que les résultats cliniques étaient significativement meilleurs dans le sous-groupe d’angioplastie guidée par imagerie endocoronaire, avec 4 fois moins d’événements cliniques.   Cas clinique 1   ➜ Cet homme âgé de 71 ans présentait une coronaropathie tritronculaire sévère révélée par un syndrome coronarien aigu ST-. Les lésions du réseau gauche sont présentées dans la photo 1, avec en particulier une sténose serrée de l’ostium de l’artère circonflexe débutant au niveau de la distalité tronc commun, ainsi qu’une sténose ostiale du tronc commun coronaire gauche. Il s’y associe une sténose de l’artère interventriculaire antérieure moyenne, ainsi qu’une occlusion chronique de l’artère coronaire droite. Le patient a été collégialement récusé pour une prise en charge chirurgicale en raison de son lourd passif médical (artériopathie périphérique, insuffisance rénale chronique sévère, altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche). Photo 1. Une revascularisation percutanée des lésions du réseau gauche a alors été décidée. Le choix de la taille des endoprothèses implantées, ainsi que du diamètre des ballons utilisés a été basé sur l’analyse des images d’échographie endocoronaire (IVUS). Après prédilatation des lésions ostiales de l’artère circonflexe et du tronc commun coronaire gauche par un scoring balloon de 3,0 x 20 mm, l’axe tronc-circonflexe a été revascularisé à l’aide d’un stent Onyx Frontier™ 3,0 x 38 mm inflaté à 16 atm. Une technique d’optimisation proximale (POT) par postdilatation a été réalisée à l’aide d’un ballon non compliant de 5,0 x 12 mm, suivie d’un kissing avec 2 ballons semi-compliants de 3,0 x 15 mm inflatés simultanément à 6 atm. Une angioplastie de l’artère interventriculaire moyenne a été effectuée dans le même temps. Le résultat immédiat était pleinement satisfaisant que ce soit en angiographie (flux TIMI 3) ou en IVUS (photo 2), et l’évolution clinique du patient a été favorable. Photo 2.   Cas clinique 2   ➜ Un patient âgé de 76 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de diabète de type 2 et de dyslipidémie, présente un angor crescendo révélant une sténose serrée calcifiée du tronc commun distal Medina 1,1,1 (photo 1). La confirmation en IVUS de l’atteinte des ostia de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et de l’artère circonflexe (Cx), associée à l’angle fermé de la bifurcation a incité à effectuer une technique de double kissing (DK) crush. Photo 1.   La lésion a été préparée par athérectomie rotative avec passage d’une fraise de Rotablator de 1,5 mm dans l’axe tronc-IVA puis l’axe tronc-Cx, suivi d’une prédilatation des 2 axes au ballon non compliant 3,0 x 20 mm. Un stent Onyx Frontier™ 3,0 x 18 mm a été implanté au niveau de l’ostium de l’artère circonflexe à une pression de 14 atm, puis immédiatement crushé par un ballon non compliant 3,0 x 20 mm. Un premier kissing a été effectué à l’aide de 2 ballons semi-compliants de 2,5 x 15 mm. Un stent Onyx Frontier™ 3,0 x 26 mm a ensuite été implanté dans l’axe tronc-IVA à 16 atm, suivi d’un POT au ballon non compliant 4,0 x 8 mm, puis d’un kissing avec 2 ballons semi-compliants de 2,5 x 15 mm inflatés simultanément à 6 atm. Le résultat immédiat était parfaitement satisfaisant sans lésion résiduelle et avec un flux TIMI 3 (photo 2). L’évolution clinique a été favorable avec une disparition des douleurs angineuses et sans événement ischémique ni nouvelle revascularisation après 3 ans de suivi. Photo 2.