Traiter les lésions complexes avec l’extension Telescope™

Loin d’être un gadget, le cathéter d’extension est devenu un outil incontournable dans nos cathlabs. Il est régulièrement utilisé dans les occlusions chroniques coronaires notamment lors des approches rétrogrades car il permet l e maniement de l’extension de cathéter guide simple avec un faible risque iatrogène.   LE REVERSE CART   Le principe de base consiste à amener la trajectoire des guides (rétro et antéro) à se croiser au plus près, l’un des deux guides au moins devant progresser en sous-intimal. Un ballon est inflaté sur la voie antérograde afin de créer un espace commun aux deux guides. La gaine d’extension est ensuite introduite dans l’espace de dissection sur le ballon au moment de la déflation. Il suffit alors de pousser le guide rétrograde, soutenu par son microcathéter, dans l’extension et de remonter la voie antérograde. Le cathéter d’extension va non seulement faciliter la récupération du guide rétrograde, mais aussi assurer un meilleur contrôle de l’espace de dissection (figure 1).     Les ostia ectopiques, les pontages aortocoronariens, la présence d’un TAVI sont autant de contraintes où une extension facilite un cathétérisme sélectif à condition de placer un guide dans le vaisseau à visualiser. Il existe bien entendu une limitation de son utilisation lorsque les vaisseaux sont de diamètre inférieur à 2,5 mm en raison du risque de dissection important. Son impact hémodynamique n’est pas à négliger non plus, puisqu’il peut entraîner un amortissement des pressions et une ischémie importante. L’injection de produit de contraste requiert une plus grande prudence avec une diminution des débits et du volume en raison de risque de dissection hydraulique. Celui-ci permet en effet de diminuer la quantité d’iode utilisée lors de procédure complexe. L’avancée du cathéter d’extension est réalisée au moyen de ballons gonflés à basse pression, permettant petit à petit d’amener l’extension au plus proche de la lésion et dans ce cas de faciliter le bon positionnement du stent. Il existe de nombreuses sociétés qui commercialisent des cathéters d’extension. Ils ont des caractéristiques communes et ils sont conçus pour autoriser une progression intracoronaire sécurisée ; ils mesurent environ 150 cm et sont disponibles de 5 F à 8 F.   DE L’EXTENSION TELESCOPE™   L’extension de cathéter guide Telescope™ (Medtronic) se compose dans sa partie proximale d’une poignée fixée sur un hypotube métallique avec une gaine hydrophile d’une vingtaine de centimètres. Il s’agit d’un dispositif qui nécessite une perte de 1 F de lumière interne et impose donc d’anticiper d’éventuels problèmes de compatibilité pour ne pas contrarier l’utilisation d’un autre outil ou d’une technique spécifique. L’extension du cathéter guide Telescope™ a été développée pour le traitement de ces cas complexes. La construction de cette extension est en trois parties importantes, une embase ergonomique, un fil poussoir de 125 cm avec rampe d'accès de 4 cm et un cathéter de 25 cm composé d'une structure hélicoïdale et d'un revêtement hydrophile (figure 2).   Mentions légales L’extension de cathéter-guide Telescope ™ est un dispositif médical de classe III, fabriqué par Medtronic Inc. - CE n° 2797. Telescope™ est destiné à être utilisé conjointement avec des cathéters guides pour accéder à des zones difficiles d'accès du système vasculaire coronaire et/ou périphérique, et pour faciliter la mise en place de dispositifs interventionnels. Lire attentivement la notice avant toute utilisation.   Cas clinique 1 ➜ Ce patient âgé de 70 ans présente une cardiopathie ischémique sévère avec une occlusion de trois pontages : mammaire gauche/IVA, saphène IVP, saphène/marginale. Une angioplastie du tronc commun gauche IVA et CX est réalisée avec une évaluation lors de la procédure d’une lésion sévère sur l’artère marginale et pour laquelle il a été nécessaire d’utiliser l’extension Telescope™. Grâce au profil de Telescope™, il a été possible de pratiquer une angioplastie à ce niveau avec une dilatation avec un ballon de 3 mm puis la mise en place d’un stent marginal. Photo 1. Lésion sévère du tronc commun gauche. Photo 2. Persistance d’une sténose serrée de Mg1. Photo 3. Avancée de Telescope™ intrastent pour dilater Mg1.   Cas clinique 2 ➜ Il s’agit d’un patient âgé de 60 ans présentant une cardiopathie ischémique sévère avec angioplastie de l’IVA et occlusion chronique de la coronaire droite. C’est un ancien fumeur, hypertendu, avec une hérédité coronarienne. Le patient a donc bénéficié d’une désobstruction de la coronaire droite par voie rétrograde. Le cathéter d’extension Telescope™ a été amené sur le guide antérograde au plus près de l’occlusion. Un ballon a été inflaté sur la voie antérograde afin de créer un espace commun aux guides antéro et rétrograde et le cathéter d’extension a permis de récupérer de manière facile le guide rétrograde et également d’assurer un meilleur contrôle de l’espace de dissection. Il s’agit de la technique de reverse CART. Photo 1. Occlusion de la cds2. Photo 2. Reverse CART et recanalisation de la CD.   Cas clinique 3 ➜ Ce patient âgé de 54 ans présente une cardiopathie ischémique avec pontage MIG/IVA qui a nécessité des angioplasties itératives ainsi qu’une angioplastie du territoire CX et de l’IVA moyenne. Il est hypertendu, suivi pour une dyslipidémie avec une hérédité coronarienne. Le patient a été repris pour une angioplastie du pontage mammaire. Photo 1. Sténose du pontage mammaire, IVA. Photo 2. Extension de cathéter guide Telescope™ au niveau de la mammaire gauche. Photo 3. Résultat final après angioplastie du pontage mammaire IVA.