Une dilatation rénale compliquée

Contexte clinique M. RP, âgé de 75 ans, est admis pour une angioplastie rénale gauche. Ses antécédents principaux sont les suivants : - HTA ; - diverticulose colique ; - sigmoïdite ; - arthrose vertébrale : il a d’ailleurs subi une arthrodèse ; - asbestose ; - reflux gastro-œsophagien (RGO) ; - terrain atopique avec symptômes pulmonaires ; - angor spastique connu suite à une exploration (test au Méthergin positif) 10 ans plus tôt. Il est toujours hypertendu malgré une quadrithérapie. Histoire de la maladie En janvier 2013, une angioplastie de l’artère rénale droite sur une lésion ostiale est réalisée (stent Dynamic, Biotronik) avec un succès primaire et des suites simples. Cette angioplastie a été réalisée dans la foulée d’un contrôle coronarographique ayant mis en évidence une plaque de 40 % sur l’IVA moyenne et une plaque de l’ordre de 40 % sur une marginale. Une échocardiographie de stress à la dobutamine est réalisée fin 2014 et s’avère positive en territoire inféro-latéral. Un contrôle coronarographique a été réalisé en avril 2014 et met en évidence : Une coronaire droite discrètement infiltrée au niveau du segment moyen et du segment III. Un tronc commun normal. Une lésion de l'IVA documentée en 2012 stable de l'ordre de 30 à 40 %. Une progression de la maladie athéromateuse sur la marginale qui fait office de circonflexe avec apparition d’une sténose serrée. L’injection des artères rénales confirme le bon résultat du stent rénal droit avec néanmoins une réaction proliférative de l'ordre de 30 %. En revanche, au niveau de l'artère rénale gauche, on note une lésion serrée de bifurcation des deux polaires (photo 1). Photo 1. Sténose serrée de l'artère rénale gauche. On décide de réaliser une angioplastie ad-hoc de la marginale avec un stent Titan2 (Hexacath) 3,0 x 16 mm en stenting direct avec succès et des suites simples. L’angioplastie de l'artère rénale gauche est différée au mois de janvier 2015. Angioplastie de l’artère rénale gauche Le patient est admis le 13 janvier 2015 et la procédure se fait par voie fémorale droite avec un cathéther guide JR4 6 F ; deux guides Galeo Pro (Biotronik) sont positionnés au niveau des deux polaires. La lésion de la polaire inférieure est prédilatée puis le stenting est réalisé avec un stent Biotronik 5 x 19 mm (photo 2). Le résultat est bon sur la polaire inférieure mais avec un effet chasse-neige sur la polaire supérieure qui a été refranchie avec le guide piégé (photo 3). Photo 2. Stenting de l'artère polaire inférieure avec guide de protection dans l'artère polaire supérieure. Photo 3. Contrôle poststenting. Il est décidé alors de dilater l’artère polaire supérieure avec un ballon de 3 mm qui ne franchit pas les mailles du stent de la polaire inférieure. On opte alors pour un ballon de 2,5 TRECK (Abbott Vascular), et on réalise un kissing balloon à 10 bars. Le ballon de la polaire inférieure est retiré. Le ballon TRECK 2,5 de la polaire supérieure reste piégé dans les mailles (photo 4). Après plusieurs tentatives de retrait, le shaft finit par se rompre et on se retrouve dans la configuration d’un ballon piégé dans le stent de bifurcation (photo 5). Photo 4. Ballon piégé dans la polaire supérieure. Photo 5. Ballon piégé dans la polaire supérieure avec shaft rompu (A). Passage d'un 3e guide pour amener un ballon dans la polaire supérieure et retirer le ballon piégé (B). Stratégie de sauvetage On décide alors de faire coulisser dans la polaire supérieure un 3e guide Galeo Pro qui avec beaucoup de chance franchit les mêmes mailles que le ballon bloqué. On y fait coulisser un autre ballon TRECK 3,0 mm inflaté en distalité de l'artère polaire supérieure et qui va ramener le ballon piégé et cassé à l'intérieur du cathéter guide. On profite du passage du ballon 3,0 mm pour l'inflater au niveau de la bifurcation pour ramener la sténose serrée à une sténose résiduelle de l'ordre de 40 %. Tout le matériel est alors retiré y compris le ballon piégé dans le cathéter guide.