Une perforation coronaire traitée par alcoolisation

Contexte clinique Mme W, âgée de 84 ans, est hospitalisée dans notre service pour un syndrome coronaire ST+ inférieur de diagnostic tardif. Elle arrive dans notre structure à H +16.  Cette patiente n’a pas d’antécédent connu, est en bon état général et vit seule sans aide. Ses facteurs de risque associent une HTA et une surcharge pondérale.  À l’entrée, elle est stable, ne ressent plus de douleur thoracique et ne présente pas de signe d’insuffisance cardiaque. L’ECG retrouve une tachy-arythmie complète par fibrillation auriculaire (TACFA) avec un aspect d’IDM inférieur semi-récent (apparition d’une onde T négative en inférieur) et un bloc de branche droit.  Elle est initialement traitée médicalement avec de l’héparine, de l’aspirine et du clopidogrel en dose de charge. La biologie retrouve un pic de CPK à 500 UI/l.  La première échographie montre une séquelle de nécrose inférieure avec une fraction d’éjection conservée.  Devant l’ensemble de ces données, nous décidons de réaliser une exploration coronarographique différée.  Procédure  L’exploration diagnostique montre des lésions tritronculaires sévères : lésion ostiale de la CD (figure 1) et lésions critiques de l’IVA moyenne et de la CX moyenne.    Figure 1. Une angioplastie de la CD est réalisée et s’avère être difficile. En effet, la lésion ostiale est très calcifiée et le debulking par Rotablator® n’a malheureusement pas été réalisé.    Cette procédure est réalisée par voie fémorale gauche avec franchissement de la lésion avec un guide hydrophile Whisper MS 6 F (Abbott Vascular) et prédilatation avec un ballon Apex™ (Boston Scientific) 1,5/12 mm puis Maverick® (Boston Scientific) 2,5/12 mm. Le résultat final sur l’ostium est bon après pose d’un stent Taxus® Liberté® 2,5/12 mm.  Les suites Trente minutes plus tard, la patiente présente un collapsus avec pâleur, marbrure et PA systolique à 60 mmHg. L’échocardiographie montre un épanchement péricardique circonférentiel sans signe de tamponnade. Nous décidons alors, parallèlement au remplissage, de réaliser un contrôle coronarographique qui retrouve une perforation distale (figures 2 et 3) d’une branche naissant de l’IVP.    Figure 2.   Figure 3. Le traitement de la complication  Plusieurs inflations longues (figure 4) sont réalisées au niveau de l’artère siège de l’effraction sans succès.    Figure 4. La gestion de ce type de complication n’est pas toujours aisée et, dans notre cas, elle s’est avérée extrêmement complexe. En effet, bien que réalisant dans notre structure des procédures d’embolisation, nous n’avions pas de coils de petites tailles. Les stents couverts sont bien évidemment un traitement de choix et sont actuellement commercialisés par la société Abbott Vascular (Jostent Graftmaster) avec une taille minimale de 3,0/12 mm. Dans cette artère très calcifiée où les ballons de 1,5 mm et de 2,0 mm ont très difficilement progressé, nous n’avons pas tenté l’utilisation de ce stent qui n’a pas une excellente qualité de franchissement.    Je me suis alors rappelé la technique de l’alcoolisation septale telle que la pratique Pierre Meyer à l’institut Arnault Tzanck.  J’ai mis en place dans l’IVP un ballon coaxial Voyager (Abbott Vascular) de 2,0/15 mm. L’inflation de ce ballon obstrue l’artère, évite tout flux rétrograde et permet via la lumière coaxiale l’injection de 3 ml d’alcool stérile à 96 %. Les contrôles ont confirmé la fermeture de la perforation (figure 5) et l’évolution de cette patiente a été simple avec une sortie de notre structure à J7. Un mois plus tard, elle a été hospitalisée pour une angioplastie de l’IVA et de la CX avec obtention de bons résultats. Le contrôle de la CD au niveau du site de la perforation était parfait.    Figure 5. Commentaires  Dans le cadre de cette procédure on peut donc retenir deux erreurs : La première, de ne pas avoir utilisé en première intention le Rotablator® se justifiant par l’importante calcification ostiale qui a rendu la procédure très longue et a motivé l’utilisation de nombreux matériels pour obtenir un bon résultat. La seconde, puisque l’utilisation de la collimation était importante pour la radioprotection, de ne pas avoir suffisamment surveillé l’extrémité distale du guide hydrophile ce qui a entraîné une perforation.  Les perforations coronaires dans la littérature sont rares ; leur incidence est de 0,1 à 3 %(1-8). Les facteurs cliniques favorisant ce type de complication sont : le sexe féminin, la tortuosité, les artères de petite taille et calcifiées(9), tandis que les facteurs liés à la procédure sont : le Rotablator®, l’utilisation d’un guide rigide et hydrophile, le ratio taille de l’artère/taille du ballon < 1,2-1,3 et la rupture de ballon(10).  Une classification en 4 types (tableau) a été proposée par l’équipe d’Ellis(8). Muller(11) propose un type supplémentaire dit « type V » correspondant aux perforations distales dues à l’utilisation de guides hydrophiles et rigides.    Ce type V est d’autant plus important que 51 % des perforations coronaires sont induites par les guides(12).    Le traitement de ces complications (figure 6) est fonction de la sévérité de la perforation (types I à V). Le but est de prévenir la tamponnade et on débutera, en urgence, par l’inflation proximale d’un ballon.   Figure 6.   Les types I se bouchent spontanément, le plus souvent sans séquelles. Les types II sont souvent traités par inflation longue d’un ballon et nécessitent rarement une ponction péricardique. Il est parfois nécessaire de neutraliser l’anticoagulation par sulfate de protamine ou de transfuser des plaquettes si un traitement par abciximab est utilisé. Les types III nécessitent le plus souvent une ponction péricardique pour prévenir un état de choc et le stent couvert est souvent nécessaire. Les types IV sont bien supportés et ne nécessitent le plus souvent aucun traitement. Les types V correspondant à notre cas clinique doivent être d’abord traités par l’inflation d’un ballon puis parfois obligent à réaliser une embolisation à l’aide de coil(13), de gelfoam(14), de sang autologue coagulé(15), de tissu souscutané(16), de thrombine(17) ou d’alcool(18).  Conclusion Les perforations sont rares mais peuvent être mal tolérées et sont le plus fréquemment de type V.  Il faut être très vigilant dans les procédures à risque notamment avec le Rotablator®. Lors de l’utilisation d’un guide rigide et/ou hydrophile, il est nécessaire de surveiller la distalité du guide puis de réaliser systématiquement un échange pour un guide moins traumatique à l’aide d’un ballon coaxial ou d’un microcathéter. Il n’existe actuellement qu’un seul stent couvert de profil médiocre, dont le diamètre minimal est de 3,0 mm. Nous pouvons espérer qu’à l’avenir de nouveaux stents couverts seront commercialisés avec des diamètres inférieurs et un meilleur profil. L’alcoolisation était pour nous la seule alternative. Elle nécessite une connaissance de la technique, mais elle est de réalisation facile et assure un résultat stable dans le temps. L’alcool stérile doit donc être présent dans nos centres.