Utilisation des microcathéters en CTO

Le microcathéter est un outil indispensable au traitement des occlusions coronaires totales (CTO, chronic total occlusion). Utilisation des microcathéters en CTO antérograde En antérograde, une fois positionné au contact de l’occlusion à l’aide d’un guide d’approche, il va permettre de s’affranchir des tortuosités d’amont et de travailler la chape proximale avec des guides dédiés aux courbures adaptées. Il peut également servir à faire une micro-injection au contact de l’occlusion pour démasquer un moignon qui n’était pas visible sur la coronarographie. Une fois la chape proximale franchie, il sera avancé au sein de l’occlusion, permettant de conserver chaque millimètre de terrain gagné. Les guides seront ensuite échangés à loisir pour progresser dans l’occlusion en fonction des besoins en réalisant une escalade ou une désescalade pour atteindre la chape distale et, au final, la lumière. On recherchera pour une technique antérograde à privilégier des microcathéters robustes et donc monostructure (lésions parfois calcifiées) ayant un bon push et une bonne capacité de franchissement. En antérograde le microcathéter suit l’anatomie du vaisseau (figure 1). Figure 1. Le microcathéter est positionné au contact de l’occlusion (B) ce qui permet d’utiliser un guide dédié avec un J très peu angulé. On pourra ainsi franchir en vraie lumière. Une fois le franchissement de l’occlusion effectué avec le microcathéter, on réalise un échange pour un guide soft pour terminer la procédure en sécurité (C). Utilisation des microcathéters en CTO rétrograde En rétrograde, le microcathéter va créer via les collatéralités, homo ou controlatérales, septales ou épicardiques, un passage sécurisé entre les différents systèmes droit-gauche, gauchedroit ou gauche-gauche. On va rechercher en rétrograde des qualités de flexibilité, de profil et de glisse afin de pouvoir franchir des angles importants et de circuler dans des vaisseaux de petit calibre (septales, collatérales épicardiques). Le microcathéter va servir en quelque sorte de connecteur entre les différentes artères au prix de trajets extra-anatomiques impressionnants en termes de courbures. On pourra ensuite acheminer les guides au contact cette fois de la chape distale et réaliser un franchissement de vraie lumière à vraie lumière ou une dissectionréentrée (reverse CART) (figure 2). Figure 2. Collatéralités épicardiques droite-gauche, marginale du bord droit vers l’IVA (A et B). Franchissement rétrograde (reverse CART) avec le guide en knuckle, placé en aval de l’occlusion via le microcathéter. On notera l’angle à 90° franchi par le microcathéter (C et D). Dans ce dernier cas, le microcathéter sera alors amené de façon rétrograde dans le cathéter guide antérograde ce qui permettra un échange pour un long guide qui sera externalisé (figure 3). Figure 3. Collatéralité épicardique gauche-droite via l’apex (A), montée du microcathéter dans le guiding antérograde à l’aide d’un trapping (B) pour préparer le changement de guide (C) et réaliser l’externalisation. Il est possible aussi d’avoir recours à la technique du « rendez- vous » (figure 4). Figure 4. Technique du « rendez-vous » : le guide franchit en rétrograde mais pas le microcathéter malgré une tentative de dilatation des septales au ballon (A) ; on va alors faire remonter le guide rétrograde sur le microcathéter antérograde situé dans le guiding (B) qui sera lui-même descendu au travers de l’occlusion par voie antérograde sur le guide rétrograde grâce à ses qualités de push (C et D). Le guide rétrograde est ensuite retiré et la procédure est terminée par voie antérograde (E). Caractéristiques techniques communes Un microcathéter est un sandwich constitué d’une ou plusieurs couches de treillis métallique pris entre deux couches de polymère. En fonction du nombre de couches, du nombre de filaments constituant le treillis, de leur diamètre constant ou non et du fait que ce treillis aille plus ou moins loin vers l’extrémité du microcathéter, on obtiendra des rigidités et des profils différents et donc des caractéristiques techniques différentes. Parfois la distalité du microcathéter est assemblée au corps du microcathéter. Voici quelques exemples issus des sites des constructeurs (figure 5). Figure 5. Exemples de microcathéters. Les qualités du microcathéter idéal Le microcathéter idéal aurait à la fois un bon profil et donc des bonnes qualités de franchissement, septales comprises, un bon push, une bonne capacité à prendre les courbures, serait résistant (procédures longues), permettrait facilement d’échanger les guides, serait facile à trapper, et présenterait une bonne radio-opacité. Le microcathéter idéal n’existant pas, les constructeurs doivent faire des compromis et, en fonction des choix retenus pour la fabrication, ils présenteront des avantages et des inconvénients qui leurs sont propres. La boite à outil en fonction de sa pratique et de son budget • Antérograde Comme on l’a exposé et illustré, en antérograde on va rechercher des qualités de franchissement et de push. Ces deux qualités sont antinomiques d’un point de vue de la conception industrielle puisque pour avoir du push le microcathéter doit avoir une structure solide et donc un treillis métallique, le plus souvent épais, et qui va aller près du nez du microcathéter, ce qui va nuire à son profil… D’où parfois l’ajout d’un traitement polymérique de surface pour lui conférer plus de glisse. Si le budget l’autorise, on choisira deux microcathéters, l’un avec un très bon profil, l’autre avec un très bon push, sinon un mix des deux. • Rétrograde La qualité première d’un microcathéter rétrograde est sa capacité à franchir les septales et donc à prendre des courbes. Il lui faut de la glisse et de la souplesse. On privilégiera des microcathéters avec un nez conique, le plus petit et souple possible pour dilater les septales et avec un treillis qui s’affine ou s’arrête loin du nez pour la souplesse et les trajets sinueux (collatérales épicardiques). L’idéal est d’en avoir deux, l’un très fin et très souple, l’autre avec un peu plus de push. Si pour des raisons de budget on doit se contenter d’un seul, on prendra un compromis des deux. En rétrograde les microcathéters doivent faire au moins 150 mm de long pour éviter d’avoir à raccourcir les cathéters guides. Conclusion ▹ Si l’on peut imaginer traiter une CTO avec un seul microcathéter, l’idéal est quand même d’avoir deux cathéters en antérograde et au moins un supplémentaire pour la voie rétrograde. ▹ Le microcathéter est un élément indispensable au traitement de la CTO mais fait partie d’une équipe constituée de cathéters guides, d’extensions de cathéters guides, de guides et de ballons, orchestrée par un opérateur. ▹ Comme dans toute chaine, c’est le maillon le plus faible qui conditionne le niveau de l’ensemble et c’est pourquoi un choix éclairé de votre microcathéter est essentiel.