Dissection aortique après traitement d’un ostium de coronaire droite très calcifié

Observation Un homme de 68 ans est hospitalisé pour angor crescendo. Ses facteurs de risque cardiovasculaire sont un diabète de type 2, une obésité, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et un tabagisme sevré. Son histoire est marquée par un syndrome coronaire aigu (SCA) en 1997, en rapport avec des lésions tritronculaires calcifiées alors traitées médicalement. Une première angioplastie est réalisée en 2002 dans le cadre d’un nouveau SCA avec implantation d’un stent nu dans la coronaire droite proximale pour une lésion ostiale serrée. Le bilan angiographique réalisé en 2008 par voie radiale droite révèle des lésions stables sur le réseau gauche (occlusion d’une IVA distale calcifiée et grêle) ainsi qu’une resténose sub-occlusive et calcifiée de la coronaire droite ostiale suivie d’une sténose du segment moyen (figure 1). Il est décidé de réaliser une angioplastie de la coronaire droite. La procédure est réalisée par voie radiale droite, en 7F afin d’anticiper un éventuel recours au Rotablator® 1,75 mm, compte tenu des calcifications coronaires massives. La première sonde porteuse est une AL2 6F et le guide un Pilot 50®. Une prédilatation incrémentielle est réalisée avec un ballon semi-compliant de 1,5 x 20 mm puis avec des ballons non com-pliants Quantum™ Maverick® de 2,5 x 20 mm et de 3,5 x 20 mm gonflés à 22 atm. Ces niveaux de pression sont rendus nécessaires par la persistance de l’empreinte ostiale à plus basse atmosphère (figure 2). Figure 1. Resténose tardive sub-occlusive après traitement par stent nu d’une lésion ostiale calcifiée de la coronaire droite. Figure 2. Inflation progressivement croissante par ballons non compliants. Levée de l’empreinte à 22 atm par un ballon Quantum™ Maverick® 3,5 x 20 mm. Le contrôle angiographique avant implantation du stent montre une prise de contraste localisée de la paroi aortique correspondant à une image de dissection du sinus de Valsalva antérodroit dans sa partie supérieure (figure 3). Figure 3. Dissection de la partie supérieure du sinus de Valsalva antérodroit après prédilatation. Un stent actif Taxus™  Liberté™ de 4 x 32 mm est impacté à 18 atm, couvrant l’ostium de la coronaire droite et le stent précédent. Une postdilatation par un ballon non compliant de 4,5 x 20 mm Quantum™ Maverick® est effectuée à 20 atm au niveau de l’ostium. Après une surveillance sous scopie de plusieurs minutes et devant l’aspect stable de la prise de contraste (figure 4), il est décidé dans un premier temps d’un traitement conservateur et d’un contrôle par scanner thoracique à 48 h. L’évolution immédiate postangioplastie a été marquée par une poussée tensionnelle imposant le recours à un traitement intraveineux par inhibiteurs calciques. Figure 4. Aspect stable de la dissection postimplantation du stent Taxus™ Liberté™ couvrant l’ostium et le stent précédent. À J2 de l’intervention un scanner systématique (pa-tient totalement asymptomatique) montre une extension de l’hématome aortique avec une dissection aortique de type A débutant au niveau de l’origine de l’artère coronaire droite et remontant jusqu’à la région isthmique en épargnant les troncs à destinée cervico-encéphalique (figures 5 et 6).   Figure 5. Angioscanner aortique à J2 post-angioplastie montrant une extension de la dissection aortique à l’ensemble de l’aorte ascendante sans atteinte des troncs supra-aortiques. Figure 6. Coupe transversale d’angioscanner, au niveau de l’ostium de la coronaire droite. Couverture satisfaisante de l’ostium par les premières mailles du stent. H : hématome de paroi aortique. Une intervention chirurgicale est alors réalisée : résection de l’aorte ascendante, mise en place d’un tube aortique de 30 mm et pontage de la coronaire droite. Les suites opératoires sont simples. Le contrôle par angioscanner avant la sortie ne montre pas d’anomalie au niveau du montage chirurgical. Le patient sort de la clinique 8 jours après l’opération. Discussion La dissection aortique est une complication rare mais connue de l’angioplastie coronaire. Cette complication est régulièrement rapportée dans la littérature internationale sous forme de cas isolés ; il n’existe pas de série publiée ni de données claires sur sa fréquence. L’extension de la dissection est le plus souvent antérograde et plus rarement rétrograde vers la collerette aortique. Elle survient plus souvent après une angioplastie de l’ostium de la coronaire droite(1) que du tronc commun. Une des explications serait une composition plus riche en cellules musculaires lisses vasculaires ainsi qu’une matrice extracellulaire plus dense au niveau périostial et sinotubulaire gauche(2). Cette complication survient préférentiellement sur un ostium calcifié après insertion du cathéter-guide, passage du guide ou après de fortes inflations au ballon(3,4). L’évolution spontanée est le plus souvent favorable avec régression de l’hématome(5). De ce fait, l’attitude conservatrice est la plus fréquemment adoptée. La surveillance de la dissection est alors réalisée par scanner(4,6), aorto-coronarographie ou échographie trans-œsophagienne(7). Les délais de cicatrisation spontanée rapportés sont de 24 heures à 5 jours(5). La mise en place d’un stent conventionnel ostial permet, la plupart du temps, de colmater la porte d’entrée de la dissection et d’en éviter l’extension(8). D’autres attitudes ont été décrites pour traiter cette complication comme l’utilisation de stents couverts(9). Certaines équipes se sont par ailleurs servi de l’échographie endocoronaire pour faire un diagnostic lésionnel précis, apprécier au mieux l’extension de la dissection au niveau coronaire et guider l’implantation du stent en regard de la porte d’entrée(10,11). Plusieurs cas ont cependant nécessité un geste chirurgical associant une réparation aortique et un pontage coronaire, certains en raison d’une dégradation hémodynamique rapide du patient(12,13). L’anticipation de cette complication reste difficile, mais l’imagerie par scanner, avant angioplastie, peut permettre d’apprécier au mieux la charge calcaire, sa répartition de part et d’autre de la lésion ainsi que les chances de refoulement du bloc calcaire lors de l’angioplastie. L’un des facteurs de risque de dissection aortique étant l’utilisation de fortes inflations à l’ostium coronaire pour prédilater la lésion, l’utilisation du Rotablator® est intéressante et à discuter au cas par cas. Cette méthode permettant d’ébranler et de fragiliser les plaques calcaires, permet également de limiter le recours à de fortes inflations en prédilatation. Pour notre patient, cet outil n’a pas été utilisé d’emblée dans la mesure où l’on en connaît les limites dans le traitement de la resténose intrastent(14). La place du Cutting Balloon™ n’est également pas clairement établie pour préparer ces lésions ostiales calcifiées(15). Conclusion Ce cas illustre une complication rare mais non exceptionnelle du traitement percutané des lésions ostiales calcifiées de la coronaire droite. Devant ce type de lésions, le risque d’une dissection coronaire pouvant s’étendre de manière rétrograde à la paroi aortique est à connaître. La préparation de la lésion est fondamentale et l’utilisation du Rotablator® peut limiter le recours à de fortes inflations en prédilatation. L’imagerie non invasive, notamment l’angioscanner, tient un rôle important dans la surveillance des hématomes de l’aorte. Le traitement de cette complication est le plus souvent percutané avec obturation de la porte d’entrée par un stent, ce qui permet d’éviter l’extension de la dissection. Plusieurs cas de réparation chirurgicale sont cependant rapportés. Un contrôle optimal de la pression artérielle est primordial lorsqu’une telle complication survient.