Le congrès de la SCVE

Fistules artério-veineuses pour hémodialyse Intérêts et limites des angioplasties échoguidées Caroline Kazandjian (CHU de Dijon) a rapporté une étude rétrospective et monocentrique sur l’angioplastie échoguidée des fistules artérioveineuses pour hémodialyse (FAV). Entre novembre 2012 et novembre 2017, 50 patients ont eu 72 angioplasties échoguidées. Le délai moyen des réinterventions suite à la création de la fistule a été de 18 ± 37 mois. Il s’agissait de FAV natives dans 88,9 % des cas et d’une prothèse dans 11,1 % des cas. Dans 23 cas, l’angioplastie échoguidée était réalisée pour un défaut de maturation. Il n’y a eu aucun échec technique et le succès clinique était de 91,4 %. Le débit moyen des FAV a été nettement amélioré après l’angioplastie (537 ± 284/min vs 931 ± 348 ml/min). Les complications (12,5 %) ont comporté 3 hématomes, 3 dissections et 2 thromboses peropératoires. La durée du suivi a été de 13,4 ± 12,9 mois. Les taux cumulés de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire étaient respectivement de 41,3, 68,8 et 81,5 % à 1 an et de 30,1, 63,9 et 76,8 % à 2 ans. À la question concernant l’échoguidage réalisé par le chirurgien seul, l’auteur a répondu « d’une part, que l’expérimentation de l’opérateur était la seule limite de cette technique et, d’autre part, que l’échoguidage est un examen complet nécessitant l’obtention de données chiffrées (vitesse, débit), il ne s’agit pas d’un simple repérage échographique de la FAV ». La seule limite de cette procédure innovante est l’expérimentation de l’opérateur vis-à-vis de l’échographie. C. Kazandjian a conclu que l’angioplastie des FAV sous guidage échographique exclusif est faisable, efficace et représente une alternative intéressante. Les intérêts sont nombreux : contrôle du site de ponction, absence de rayons X, absence d’utilisation de produits de contraste, gains de temps (diagnostic et traitement concomitants). Enfin, l’échoguidage permet une analyse anatomique et hémodynamique (débit). Une étude contrôlée la comparant à l’angioplastie sous angiographie conventionnelle permettrait de préciser son intérêt. C. Kazandjian, et al. SCVE 2018. BATTLE Le combat des stents actifs et des stents nus Les résultats à 12 mois de l’essai clinique BATTLE présenté par Yann Gouëffic (Nantes, France) n’ont montré aucune supériorité du stent actif Zilver® PTX® (Cook Medical) sur le stent nu Misago® (Terumo) dans le traitement des lésions fémoropoplitées de longueur intermédiaire. Les études ont montré une supériorité des stents actifs à largage de paclitaxel (PES) sur l’angioplastie au ballon. Cependant, nous manquons d’essais randomisés comparant directement le PES au stent nu (BMS). BATTLE est une étude prospective multicentrique randomisée qui a été conçue pour montrer la supériorité du stenting primaire par PES (Zilver® PTX® versus BMS (Misago®) pour le traitement des lésions fémoropoplitées symptomatiques de longueur intermédiaire. Dans cette étude, 186 patients à un stade Rutherford 2-5 ont été randomisés en 1:1 pour recevoir un traitement par Zilver® PTX® ou par Misago®. Il s’agissait de lésions de novo avec une longueur comprise entre 2 et 14 mm. Le critère de jugement principal était l’absence de resténose à 1 an. Les caractéristiques démographiques étaient similaires dans les deux groupes avec 80 % de claudicants dans le groupe Zilver® PTX® et 82 % dans le groupe Misago®. De même, il n’y avait pas de différence sur la longueur moyenne des lésions traitées (7,3 cm dans les deux groupes). À 12 mois l’absence de resténose intrastent était de 90,3 % dans le groupe Zilver® PTX® et de 85,7 % dans le groupe Misago® (p = 0,36). Le taux de réintervention au niveau de la lésion cible était respectivement de 8,8 % et de 8,9 % dans le groupe Zilver® PTX® et dans le groupe Misago® (p = 0,91). Au total, 3 patients étaient décédés pendant le suivi sans rapport avec la procédure. Y. Gouëffic a rajouté que le stade Rutherford s’est amélioré dans les deux groupes sans différence statistiquement significative entre les deux groupes. En plus de l’amélioration clinique dans les 2 groupes (88,6 % Zilver® PTX® et 85,3 % Misago® ; p = 0,56), une amélioration hémodynamique a également été observée (0,96 Zilver® PTX® et 0,90 Misago®). En conclusion, de nouveaux essais cliniques randomisés comparant les stents actifs aux stents nus sont encore nécessaires pour définir la stratégie optimale dans la prise en charge des lésions fémoropoplitées de longueur intermédiaire. Y. Gouëffic et al., SCVE 2018. Radiographie standard de hanche (face-profil) à 3 ans pour stent en fémoral commun. AOMI Hospitalisation ambulatoire versus conventionnelle pour le traitement AMBUVASC Lucie Salomon du Mont (CHU de Besançon) a présenté les résultats d’AMBUVASC, étude médico-économique multicentrique randomisée contrôlée comparant l’hospitalisation ambulatoire (HA) versus l’hospitalisation conventionnelle (HC) pour le traitement de l’AOMI par technique endovasculaire. L’oratrice a présenté les résultats cliniques en termes de sécurité et d’efficacité à 30 jours. Les critères d’inclusion comprenaient les patients ayant une AOMI dont la prise en charge endovasculaire était compatible avec un introducteur 5-7 F et une ponction fémorale rétrograde. Au total, 72 patients ont été traités en HA et 76 en HC. Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes pour les caractéristiques cliniques et morphologiques. Les données opératoires étaient également comparables dans les deux groupes. Le succès technique était comparable entre les deux groupes : 96 % en HA versus 99 % en HC (p = 0,37). Dans le groupe HA, 89 % des patients sont sortis le jour même. Aucun patient n’a nécessité une réhospitalisation la première nuit. Un décès a eu lieu dans le groupe HA sans que ce décès soit lié à l’intervention ou à l’AOMI. En ce qui concerne les complications dans leur ensemble, il n’y avait aucune différence entre HA (20 %) et HC (18 %) (p = 0,81). À 1 mois, il y a eu 4 réinterventions : 3 dans le groupe HA et 1 dans le groupe HC. Les reprises étaient réalisées pour 1 thrombose au point de ponction et 3 complications au niveau de l’artère traitée. Aucune réintervention n’a été réalisée pour hémorragie. L. Salomon du Mont a conclu que le traitement de l’AOMI par technique endovasculaire en ambulatoire apparaît sûr et efficace. Les résultats médico-économiques seront présentés ultérieurement. L. Salomon Du Mont et al., SCVE 2018 TECCO Les résultats à 2 ans TECCO (traitement des lésions athéromateuses de l’artère fémorale commune par technique endovasculaire vs chirurgie ouverte) est une étude prospective, multicentrique, randomisée comparant le stenting à la chirurgie ouverte dans le traitement des lésions athéromateuses de novo de l’artère fémorale commune (AFC). Il existe différentes options thérapeutiques pour le stenting de l’AFC, comprenant les techniques « simples » pour traiter les lésions le l’artère iliaque externe étendues à l’AFC ou les lésions isolées de l’AFC et les techniques dites « complexes » pour traiter les lésions localisées sur l’AFC et sa bifurcation comme le kissing stent, le T-stenting, la technique tour Eiffel, le stenting de l’AFC vers l’artère fémorale profonde (AFP), ou le stenting de l’AFC vers l’artère fémorale superficielle (AFS). À partir de l’étude TECCO, les techniques de stenting simple et complexe ont été identifiées et l’objectif principal de ce nouveau travail était d’évaluer la sécurité et l’efficacité de ces deux techniques dans le stenting du trépied fémoral. Le critère de jugement principal était l’amélioration clinique primaire à 24 mois. Parmi les 117 patients inclus dans TECCO, 54 patients étaient traités par un stenting et ont été inclus dans cette étude. Les patients inclus étaient essentiellement aux grades 2 à 5 Rutherford. Les données démographiques et les caractéristiques de la procédure étaient comparables entre les deux groupes. La technique la plus utilisée dans le groupe des lésions complexes était le stenting de l’AFC vers l’AFP (47 %). Un stent était implanté entre l’AFC et l’AFS dans 23,5 % des cas, un kissing stent dans 11 %, un T-stenting dans 8 %, et la technique tour Eiffel dans 8,3 % des cas. À 2 ans, l’amélioration clinique primaire était similaire dans les deux groupes (p = 0,54). La perméabilité primaire à 2 ans des groupes lésions simples et lésions complexes était respectivement de 94,1 % et 85,2 % (p = 0,56). Parmi les 4 patients traités par la technique kissing stent, 2 ont eu une thrombose au premier mois de suivi et 1 a eu une resténose à 6 mois de suivi nécessitant une reprise endovasculaire. Le traitement endovasculaire des lésions complexes du trépied fémoral est donc une technique sûre et efficace. L’amélioration clinique est comparable entre les deux groupes, malgré une tendance à avoir plus de réinterventions dans le groupe lésions complexes. La stratégie endovasculaire optimale pour les lésions complexes de l’AFP reste à définir et d’autres options endovasculaires tels les dispositifs d’athérectomie et les ballons ou stents actifs devraient être évalués pour ce type de lésions. Bahaa Nasr et al., SCVE 2018