Embolectomie artérielle endovasculaire - Indications, techniques et résultats

Indication pour l’embolectomie artérielle endovasculaire Un patient avec suspicion d’ischémie aiguë nécessite une évaluation clinique en accord avec la classification de Rutherford (tableau). Les patients de classe II nécessitent une prise en charge immédiate. Le choix du traitement nécessite une évaluation multidisciplinaire pour pouvoir choisir le traitement le plus adapté. Selon les plus récentes recommandations européennes, si la thérapie anticoagulante à dosage efficace, qui reste le traitement de premier devrait être pris en charge vers un hôpital de premier niveau où toutes les options de traitement seront possibles(1). L’absence d’études randomisées, qui comparent l’embolectomie endovasculaire à celle chirurgicale et à la thrombolyse, rendent difficile le choix du traitement, qui souvent se base sur l’expérience du centre et des opérateurs. Dans ces centres experts, le choix entre les différentes techniques devrait dépendre de : • L’extension de la thrombose. Une thrombose étendue des axes iliaques et aortiques est de préférence traitée avec une embolectomie chirurgicale. Une thrombose étendue aux axes vasculaires jambiers devrait favoriser une prise en charge hybride ou endovasculaire. • La cause de l’ischémie aiguë. Une ischémie corrélée à des embolies cardiaques est souvent caractérisée par des occlusions focales, plus facilement traitées avec des approches endovasculaires(2). Une thrombose subaiguë peut être prise en charge plus facilement avec un abord chirurgical(3). Une occlusion aiguë de vaisseau natif ou de pontage récent peut être traitée avec une approche endovasculaire avec de meilleurs résultats, comme décrit dans l’étude STILE(4). • L’âge de la thrombose est aussi important car l’embolectomie endovasculaire, comme la thrombolyse par cathéter, est plus efficace sur des caillots récents < à 14 jours, même si la mise à disposition de dispositifs de thrombectomie de plus en plus efficaces permet aujourd’hui une prise en charge des ischémies subaiguës. • L’expérience des opérateurs. • Les facteurs de risque du patient. Technique, dispositif et résultats Une embolectomie endovasculaire devrait toujours être planifiée sur la base d’une imagerie adéquate préopératoire qui évalue : – le site d’occlusion ; – les extensions de la thrombose ; – l’évaluation des vaisseaux proximaux et distaux a l’occlusion ; – la cause de la thrombose, par visualisation d’une thrombose cardiaque associée ou la présence d’autres embolies associées au niveau rénal ou digestif. Habituellement, un abord fémoral commun homolatéral par ponction antérograde est le plus efficace, il permet : – un meilleur contrôle des cathéters et des guides ; – l’exécution d’une angiographie ; – la résolution d’éventuelles embolies distales qui peuvent compliquer le geste. Si la thrombose est étendue à l’artère fémorale commune, un abord hybride ou chirurgical devrait être considéré pour la prise en charge. Un abord fémoral controlatéral ou brachial est à déconseiller car il pourrait faciliter des embolies controlatérales. Un désilet de petite taille (4-5 F) devrait être utilisé pour l’exécution d’une angiographie préopératoire qui inclut les vaisseaux proximaux et distaux à l’occlusion. Une fois confirmée l’indication, plusieurs techniques de thrombectomie peuvent être utilisées. La thrombectomie manuelle La thrombectomie manuelle est la première technique percutanée introduite en 1984(5). La technique consiste à l’utilisation de cathéters à large lumière connectés à une seringue de 50 cc, qui est mise en aspiration pour créer un vide. Le cathéter est avancé plusieurs fois dans le vaisseau thrombosé pour aspirer les caillots. L’avantage de la technique est d’être simple et économique. Le taux de succès est de 96 % dans les caillots récents, mais est moins efficace en présence d’un caillot organisé. La technique peut être compliquée par une dissection sur des lésions natives, et pendant la procédure la pointe du cathéter peut s’écraser avec une chute soudaine du vide, avec pour conséquence une embolisation distale. La thrombectomie par fragmentation La thrombectomie par fragmentation utilise des dispositifs rotatifs qui provoquent une fragmentation du caillot à l’intérieur du vaisseau. Certains dispositifs utilisent des têtes rotatives à haute vitesse, qui par effet de vis d’Archimède, créent une aspiration permettant aussi l’ablation des caillots. Le RotarexTM (BD Medical) est le plus utilisé(6). Une fois localisé le site d’occlusion, un guide 0,018’’ est avancé pour franchir le caillot, le dispositif est ainsi poussé dans la partie proximale de la lésion. Une fois actionnée, la tête du dispositif tourne à 40 000-60 000 rpm avec la fragmentation du caillot par son hélice interne et son aspiration à l’intérieur de la vis (figure 1). Le dispositif est très efficace dans les caillots aigus et chroniques, pouvant aussi permettre le traitement de lésions athéromateuses associées, même si des complications ont été décrites avec des lésions très calcifiées et des dissections associées(7). La limite principale du dispositif est l’absence de cathéters adaptés aux artères jambières, car les deux dispositifs disponibles 6 F et 8 F ne peuvent être utilisés pour des artères de diamètre < 3 mm. Figure 1. Dispositif Rotarex™ (BD Medical). La thrombectomie rhéolytique La thrombectomie rhéolytique utilise un jet d’eau à haute pression pour fragmenter le caillot dans le vaisseau. Le dispositif le plus utilisé avec ce système est l’AngioJetTM (Boston Scientific). Ce dispositif est composé de trois éléments : un générateur, une pompe et le cathéter. Le cathéter a une double lumière : une utilisée pour introduire le guide, et une deuxième dans laquelle un jet de solution saline est injecté à haute vitesse (> 500 mph), rétropulsée de la pointe du cathéter. Ce jet de solution saline crée par effet Bernoulli une zone de dépression qui permet d’aspirer les caillots. La pointe du cathéter est donc caractérisée de deux orifices, un postérieur qui permet la fragmentation des caillots par le jet d’eau, et un deuxième antérieur qui permet l’aspiration (figure 2). Plusieurs cathéters de tailles différentes existent pour s’adapter au diamètre du vaisseau à traiter. Figure 2. Angiographie préprocédurale d’une occlusion aiguë d’un stent fémoral (A), traitée avec un cathéter AngioJet Solent Proxi (B-C) avec recanalisation de l’artère fémorale superficielle. Le dispositif peut provoquer une hémolyse par rupture des globules rouges dans les caillots : pour ce motif une utilisation de plus de 4 minutes, avec une interruption partielle de flux, et 8 minutes, pour les occlusions complètes, est recommandée pour éviter des risques d’hémoglobinurie, d’insuffisance rénale aiguë et d’arythmies cardiaques. Le dispositif permet aussi l’injection locale de fibrinolytique pour améliorer l’efficacité de la thrombectomie. Le registre PEARL a étudié la plus grande cohorte de patients avec un taux de succès de 83 % et une liberté d’amputation à 12 mois de 81 %(8). La thrombectomie par aspiration Ces dispositifs permettent l’aspiration des caillots par création d’un vide à l’intérieur du vaisseau. Le dispositif le plus utilisé est l’Indigo (Penumbra). Ce dispositif est composé de trois éléments : une pompe, un cathéter et un séparateur. La pompe génère un vide en continu de -29 mmHg. Plusieurs cathéters de différentes tailles peuvent être utilisés permettant l’aspiration de vaisseaux thrombosés jusqu’à l’arcade du pied : le cathéter CAT8 permet le traitement des axes iliaques jusqu’aux vaisseaux jambiers proximaux. Le CAT6 peut être utilisé pour les vaisseaux jambiers et du pied (figure 3). Les cathéters sont connectés à la pompe avec une valve en Y et avancés sur le guide jusqu’à la zone d’occlusion. Pour la zone d’occlusion plus distale, des cathéters diagnostiques peuvent être insérés à l’intérieur de l’Indigo pour permettre l’avancement du système d’aspiration. Les séparateurs sont des ogives de la même taille du cathéter avec une double action : fragmentation du caillot devant la pointe du cathéter, et maintien du cathéter perméable pour permettre une aspiration en continu. Figure 3. Occlusion aiguë des trois axes de jambe avec reprise suspendue de l’artère péronière (A, B) traitée avec des cathéters Penumbra CAT6 et CAT8 (C). Thrombectomie de l’artère péronière (D) avec rétablissement d’un flux sanguin à la cheville (E). Thrombectomie de l’artère tibiale antérieure réalisée avec le CAT8 (F) et de l’arcade dorsale du pied avec le cathéter CAT6 (G) : rétablissement du flux sanguin du pied (H). Le dispositif, grâce à sa puissance d’aspiration est efficace, sur les caillots aigus et chroniques sans la nécessité d’utiliser des fibrinolytiques locaux et sans risque de saignement et d’hémolyse. L’étude INDIAN décrit les résultats sur une cohorte de 150 patients avec un taux de succès de 88,7 % et un taux de succès assisté de 92,5% sans complications périprocédurales. Le taux de sauvetage de la jambe est de 98,7 % des cas(9). Une fois effectuée la thrombectomie, le geste peut être complété par une angioplastie ou/et un stenting selon la présence et le type de lésions chroniques associées. Conclusions L’embolectomie artérielle endovasculaire est une technique alternative pour une occlusion vasculaire longue ou courte au niveau des axes fémoropoplités, et particulièrement si la thrombose est étendue aux axes jambiers.