Mieux vaut prévenir que guérir

Il s’agit davantage de tricks and tips qu’un guide de bonnes pratiques. Je n’ai pas la prétention ni l’autorité nécessaire pour en émettre, d’ailleurs. Je ne fais que rapporter ce que j’ai mis en route dans ma propre pratique. Quel que soit le geste médical, – consultation, visite, intervention diagnostique ou thérapeutique –, celui-ci doit être tracé, dans un courrier circonstancié dans l’immense majorité des cas, sinon, sous forme de document électronique, dans les logiciels de suivi des patients hospitalisés. En effet, avant d’aborder les formules de rédaction des différents documents, et de mettre en évidence les mots clés qui doivent y figurer, il est utile de rappeler que ces documents, – lettres de consultation, de sortie, de suivi, comptes rendus d’examen et opératoires –, sont tout à fait indispensables. Il n’est pas nécessaire de préciser, ici, l’intérêt médical de tels documents, en particulier pour des patients présentant une maladie chronique, mais leur intérêt médicolégal qui est tout à fait primordial. Il s’agit en tout premier lieu d’une obligation réglementaire de tenir un dossier médical. Ce sont ces documents qui vont constituer le dossier d’un éventuel recours médicolégal, qui peut avoir lieu parfois des années, après le geste. Il est parfois consternant de trouver un dossier vide, pas de lettre de consultation, compte rendu opératoire succinct, lettre de sortie évasive… Il s’agit à l’évidence d’une contrainte pour des praticiens débordés de s’astreindre à rédiger tous ces documents, mais c’est tout à fait incontournable. Le principe général de la rédaction des documents médicaux – qui peuvent devenir médicolégaux – est de faire ressortir le cheminement du raisonnement médical et que les obligations légales ont été remplies. La loi du 4 mars 2002 C’est elle qui donne le cadre général. L’esprit de cette loi est de consacrer l’autonomie du patient face aux professionnels de santé et aux institutions. Le législateur estimait que le système français était trop paternaliste par rapport à d’autre modèles, anglo-saxons en particulier, et que les décisions médicales étaient prises, certes dans un esprit bienveillant, mais plus par les professionnels que par les patients qui « subissaient ». Le maître mot est l’autonomie, dans le choix de bénéficier d’un traitement, dans le choix d’un traitement par rapport à un autre, et ce à chaque étape d’un parcours médical. Il n’est possible de faire le bon choix que si l’on sait Or le patient est un professionnel de santé de la spécialité que dans de très rares cas… L’information est donc la pierre angulaire sur laquelle le choix et le consentement vont se construire. C’est pour cette raison que l’information est devenue omniprésente dans le parcours de soin d’un patient. À chaque étape, des éléments vont devoir être mis en exergue dans les documents, en faisant apparaître des mots clés, il ne s’agit pas de faire des listings interminables de références bibliographiques ou de complications éventuelles. Ceci n’aurait pas de sens dans des documents qui sont avant tout médicaux et destinés aux confrères correspondants. Au contraire, une lettre de consultation de quatre pages pour une pathologie et un geste très simple n’aurait pas de sens voire démontrerait une obsession du recours médicolégal au détriment de la pratique. La mesure doit être gardée, les autres documents remis, tels que les fiches d’information des sociétés savantes, des assureurs ou personnalisées, et les fiches de consentement vont de toute façon compléter la consultation et les lettres. Étape 1 : la consultation La lettre de consultation est rédigée à l’issue du rendez-vous avec le patient. Il est rappelé les éléments d’identité, le motif de consultation, les principaux antécédents, les symptômes présentés. Il faut décrire l’évolution possible en l’absence de prise en charge thérapeutique, par exemple, anévrisme de l’aorte et risque de rupture. Avec ces éléments, l’attitude doit être précisée : réalisation d’examens complémentaires, indication thérapeutique, etc. Si une intervention est envisagée, il faut expliquer les modalités et les complications éventuelles, du moins les principales, par exemple, pathologies des troncs supra-aortiques et risque d’accident vasculaire cérébral. Il est utile d’écrire une formule qui soustend que les explications ont été fournies, et que c’est le patient qui prend la décision, et qui consent à l’intervention (lettre 1). Les éléments essentiels : description de la pathologie, de l’évolution, délivrance de l’information, description des complications principales, consentement éclairé du patient. L’information est complétée par une fiche d’information et celle du consentement que le patient rapportera signée. Étape 2 : le CRO Il est fidèle à la technique réalisée et aux actes CCAM cotés. Il précise la position opératoire, le type d’abord, le matériel utilisé, les médicaments injectés. Il indique la dose de rayonnement. Il n’élude pas des complications peropératoires éventuelles (dissection, saignement, hématome) (lettre 2). Étape 3 : la lettre de sortie Elle reprend l’indication, le geste réalisé et les suites immédiates, le traitement postopératoire et le suivi y figurent aussi. Un patient traité doit toujours être revu au mieux par l’opérateur, sinon par un praticien correspondant qui assurera le suivi (lettre 3). Étape 4 : la lettre de consultation postopératoire Elle atteste d’un suivi formalisé. En cas de complications, la répétition des consultations est un élément favorable qui témoigne d’un suivi attentif et rigoureux. Elle donne des directives pour un suivi à plus long terme (lettre 4). Ces documents doivent être présents dans tous nos dossiers, de même que les fiches complémentaires, les documents réglementaires et les mots de suivi laissés pendant l’hospitalisation, dans le logiciel de gestion des patients. Il ne restera que ça du parcours du patient, ces documents seront à charge ou à décharge, c’est pour ça qu’ils doivent être rédigés avec précision et soin.