Stents couverts pour les lésions occlusives aorto-iliaques - Une description du marché actuel

Autrefois réservés aux lésions aortoiliaques (LOAI) limitées (TASC A et B), les stents sont devenus le traitement de première intention des lésions plus complexes (TASC C voire D) dans la majorité des centres de chirurgie vasculaire et endovasculaire. Ils semblent offrir de meilleurs résultats que les angioplasties simples(1) et permettent de réduire la morbidité par rapport à la chirurgie ouverte, tout en maintenant des taux de perméabilités primaire et secondaire similaires, au moins sur le moyen terme(2,3). Les stents couverts présentent un certain nombre d’avantages théoriques. Ils protègent du risque de rupture iliaque pouvant survenir sur lésions calcifiées. Ils empêchent la protrusion de débris pariétaux à travers les mailles et pourraient réduire le risque de resténose par hyperplasie myo-intimale. Ils exposent en revanche au risque de couverture de l’hypogastrique et de collatérales. Les données à moyen et long terme sur le traitement des LOAI par stents couverts restent limitées. Un seul essai randomisé à effectifs limités comparant stents couverts et stents nus a été publié(4), suggérant une amélioration des taux de perméabilité à court et moyen terme avec les stents couverts, notamment pour les lésions complexes TASC C et D. En l’absence de consensus clair, le type de matériel utilisé pour les LOAI varie considérablement d’un centre à l’autre. Notre stratégie actuelle est de privilégier les stents couverts expandables sur ballon pour les lésions de l’iliaque primitives, les stents non couverts expandables sur ballon ou autoexpandables pour les lésions prenant l’ostium de l’hypogastrique et de garder une approche déterminée au cas par cas pour les lésions iliaques externes. Nous utilisons de façon préférentielle les stents couverts autoexpandables pour les occlusions longues de l’iliaque externe. Cette stratégie n’est pas étayée de preuves scientifiques solides. Cet article résume les caractéristiques des stents couverts actuellement disponibles sur le marché français (tableaux 1et 2). Stent couverts expandables sur ballon (figures 1 à 4) LifeStream® (BARD) Figure 1 : LifeStream® (BARD). Ce stent est disponible en diamètres de 5 à 12 mm, permettant de traiter une large gamme d’artères cibles, il peut être surdilaté de 2 mm. Le déploiement est précis et facile. L’étude BOLSTER (sponsorisée, prospective multicentrique non contrôlée) a évalué ses performances : 89 % de perméabilité primaire (PP) et 96 % de survie sans réintervention à 9 mois(5). Advanta V12-iCast (GETINGE) Figure 2 : Advanta V12-iCast (GETINGE). Ce stent offre une bonne force radiale et un déploiement précis. Ils peuvent tous être surdilatés à 12 mm au prix d’un raccourcissement (44 mm pour le 10 x 59 mm). L’étude multicentrique prospective sponsorisée iCARUS (152 patients) rapporte 96 % de PP à 9 mois et 87 % de survie sans réintervention à 3 ans(6). Une seule étude rétrospective monocentrique a été en défaveur des stents couverts V12-iCast (vs stents non couverts) pour ce qui concerne les taux de perméabilité(7). À l’inverse, l’essai randomisé COBEST a montré une meilleure perméabilité des V12-iCast en cas de lésions TASC C ou D (pas de différence pour les TASC B)(4,8). VIABAHN® VBX (GORE) Figure 3 : VIABAHN® VBX (GORE). Ce stent imprégné d’héparine expandable sur ballon est récent dans la gamme Gore et n’est pas encore remboursé en France. Il a l’avantage d’une excellente adaptabilité aux tortuosités. L’accès nécessite un désilet 8 F à partir de 8 mm. Il existe en longueur 79 mm, contrairement aux concurrents dont la longueur est limitée à 59 mm. Il peut être largement surdilaté (3 à 5 mm selon les tailles), mais alors soumis au raccourcissement. Deux études rapportent une PP de 97 % à 12 mois pour 29 patients(9) et 97 % à 9 mois pour 213 artères traitées(10) respectivement. BeGraft (Bentley) Figure 4 : BeGraft (Bentley). Son avantage principal est son bas profil, puisque les diamètres supérieurs à 6 mm sont encore compatibles avec un désilet de 6 F. Une seule étude a étudié son implantation en position iliaque avec 94 % de perméabilité primaire à 12 mois(11). Stents couverts autoexpandables (figures 5 à 7) COVERA™ (BARD) Figure 5 : COVERA™ (BARD). Initialement conçu pour les angioplasties de fistules artérioveineuses, il présente l’avantage d’être très souple donc compatible avec une implantation dans l’artère iliaque externe. Il existe en version dégressive également. Aucune étude n’a spécifiquement étudié ses performances en position iliaque. Nouvelle version du stent FLUENCY®, il est compatible avec des désilets d’une taille de moins et il est couvert sur l’intégralité de la longueur du stent. En revanche, le diamètre maximal sur le marché est de 10 mm. FLUENCY® (BARD) Figure 6 : FLUENCY® (BARD). Ce stent existe depuis de nombreuses années sur le marché. Son système de largage est peu moderne et peut rompre en cas de tortuosités excessives car il est peu flexible. P. Maitrias et al. ont étudié ce stent dans le cadre de la chirurgie hybride du trépied fémoral avec stenting couvert de l’axe iliaque et ont rapporté une PP de 91 % à 2 ans chez 108 patients(12). Il présente l’avantage d’exister en diamètres jusqu’à 13,5 mm. VIABAHN® (GORE) Figure 7 : VIABAHN® (GORE). Cette endoprothèse présente une grande flexibilité. Elle existe en 2 versions : une version standard et une version imprégnée d’héparine. Plusieurs séries rétrospectives ont rapporté d’excellents résultats pour le traitement des LOAI (taux de PP > 90 %)(13,14) mais ce dispositif n’est actuellement pas remboursé pour cette localisation en France. Une étude rétrospective comparative a montré des taux de perméabilité similaires à la chirurgie ouverte en termes de PP à 2 ans(15). Conclusion Même si le niveau de preuve reste encore limité, les stents couverts pourraient jouer un rôle croissant dans le traitement des LOAI, surtout complexes (TASC C et D). Le choix du dispositif dépend de la localisation et de l’étendue des lésions.