Les systèmes de fermeture artérielle

L'objectif des systèmes de fermeture percutanée (SFP) est de permettre une fermeture immédiate et sûre du point de ponction. Ces deux éléments prennent une importance capitale à l’ère du développement des angioplasties ambulatoires puisque les SFP permettent un lever rapide. L’objectif de cet article est de présenter les principaux SFP disponibles en France. Points communs et différences entre SFP Points communs aux SFP Les SFP présentent des indications/précautions communes : la ponction doit être réalisée dans l’artère fémorale commune (AFC), sur une zone non calcifiée et dans une artère de diamètre ≥ 5 mm. Dans ce cadre, la planification préopératoire sur les données de l’angioscanner revêt toute son importance. En peropératoire, la ponction échoguidée semble indispensable. Elle permet de réaliser une ponction dans un axe de 30-45 degrés, en pleine AFC, sur la face antérieure et dans une zone non calcifiée. Techniquement les SFP ont aussi des points communs dans leur utilisation : système de reflux et mécanisme temporaire (ballon ou ancre) déployé dans la lumière artérielle pour agripper la paroi antérieure de l’artère. Différences entre les SFP Les différences entre les SFP tiennent essentiellement aux concepts utilisés : ceux à base de plugs, ceux déployant un clip exovasculaire et ceux suturant l’orifice artériel. En plus de ces éléments, le praticien doit s’enquérir des aspects suivants : – utilisation possible en antérograde ; – taille de l’orifice fermé par le dispositif ; – taille de l’orifice crée par le SFP ; – le SFP comprend-il une partie intraartérielle ; – une nouvelle ponction AFC est-elle possible précocement ou non ; – la courbe d’apprentissage nécessaire ; – les capacités de recours immédiat en cas d’échec via un autre SFP. Revue des SFP disponibles Six principaux SFP sont utilisés pour les angioplasties périphériques. Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau. La figure 1 montre les SFP à base de plug avec ancre endoluminale. La figure 2 montre les SFP sans élément endoluminal. Figure 1 : Systèmes à ancre endovasculaire Angio-Seal™ et FemoSeal™. A : Aspect de l’ensemble ancre interne, plug externe et suture du système Angio-Seal™ en fin de déploiement ex-vivo ; B : Systèmes Angio-Seal™ STS plus, Angio-Seal™ VIP et Angio-Seal™ Evolution (de gauche à droite) montrant l’évolution du système au cours du temps ; C : Système FemoSeal™ ; D : Aspect de l’ensemble ancre interne, plug externe et suture du système FemoSeal™ en fin de déploiement. (Avec l’autorisation Terumo 2018©). Figure 2 : Systèmes sans ancre endovasculaire ExoSeal™, MynxGrip™, StarClose™ et ProGlide™. A : Aspect du plug exovasculaire d’ExoSeal™ ; B : Système ExoSeal™ dans son ensemble ; C : Aspect du plug exovasculaire du MynxGrip™ ; D : Système MynxGrip™ dans son ensemble ; E : Système StarClose™ dans son ensemble avec son clip en nitinol ; F : Système ProGlide™ dans son ensemble. (Avec l’autorisation de Cardinal Health (photos A à D) et Abbott Vascular (photos E à F) 2018©). SFP à base de plugs • Angio-Seal™ (Terumo) Il s’agit d’un produit ancien dont l’expérience est considérable(1). L’hémostase est obtenue par un système de type sandwich fait d’une ancre interne, une éponge (plug) de collagène externe et une suture reliant les deux éléments. La résorption se fait en 90 jours. De ce fait, la ponction immédiate au même site n’est pas souhaitable. Si une nouvelle ponction doit avoir lieu avant ce délai, il est recommandé de la faire de manière échoguidée et à au moins à 1 cm de la précédente ponction. Les systèmes Angio-Seal™ existent en 6 F et en 8 F. Ce SFP est quelque peu opérateur-dépendant dans son largage avec une part de courbe d’apprentissage. • FemoSeal™ (Terumo) Le matériau utilisé est ici un copolymère (glycolide – triméthylène carbonate – caprolactone) totalement résorbable en 60 à 90 jours(2). De ce fait, les mêmes précautions sont appliquées pour les nouvelles ponctions précoces au même site. FemoSeal™ est homologué pour fermer des orifices de 7 F mais l’expérience montre qu’il ferme aisément des orifices allant jusqu’à 9 F voire peut-être davantage. Techniquement, son déploiement est extrêmement simple et la courbe d’apprentissage est quasi nulle. Son inconvénient principal est la taille de l’orifice créé en cas d’échec (8 F). • ExoSeal™ (Cordis) L’ExoSeal™ est basé sur le concept d’un plug exclusivement exovasculaire, posé sur le point de ponction artérielle(3). Le plug est cette fois en acide polyglycolique mais se résorbe également en 90 jours. Par contre, comme il n’y a aucun élément qui reste à l’intérieur du vaisseau, une nouvelle ponction peut être réalisée précocement (pas de risque de mobiliser une ancre interne). Le système existe en 5, 6 et 7 F et ferme des orifices de dimensions correspondantes. Le plug est délivré sur l’artériotomie à l’extérieur du vaisseau. • MynxGrip™ (Cardinal Health) Il s’agit également d’un système de plug exovasculaire. Le plug est en polyéthylène glycol résorbable en 30 jours(4). Son application à la face externe de l’artériotomie est plus précise qu’avec l’ExoSeal™ du fait de l’existence d’un ballonnet gonflé à l’intérieur de l’artère qui permet un effet « sandwich » temporaire lors du largage du plug à l’extérieur. Par contre sa manipulation est plus complexe que l’ExoSeal™ et sa courbe d’apprentissage semble de fait plus importante. SFP à base de clip/agrafe Il s’agit essentiellement du StarClose™ (Abbott Vascular)(5). Le concept est là aussi de ne rien laisser à l’intérieur de l’artère. Un clip en nitinol de 4 mm de diamètre et de forme étoilée sur 360 degrés est déployé à l’extérieur du vaisseau de sorte à agripper l’adventice autour de l’artériotomie pour fermer des orifices de 5 et 6 F. Son système de déploiement est bien codifié et relativement simple. Il n’en demeure pas moins qu’une courbe d’apprentissage est nécessaire. Une nouvelle ponction est immédiatement possible. SFP à base de suture Il s’agit essentiellement du ProGlide™ (Abbott Vascular). Son concept est de faire passer un fil pré-noué entre les deux berges de l’artériotomie puis de serrer le nœud au moyen d’un pousse-nœud. Le système est profilé 6 F mais ferme des artériotomies plus larges (jusque 8 F selon les instructions du fabriquant). Dans ces cas, le système est mis en début de procédure sur un introducteur de 6 F en « préclosing » puis serré en fin de procédure. Le ProGlide™ peut également être utilisé pour fermer des orifices plus larges dans le cadre mais il faut alors mettre en place 2 voire 3 systèmes en pré-closing. La courbe d’apprentissage est réelle. Résultats des SFP Une revue systématique de la littérature a été publiée récemment concernant les SFP(6). Les auteurs soulignaient la grande hétérogénéité des études et les variations importantes de définition des critères de jugement. Ils concluaient toutefois que les taux de complications étaient comparables entre la CE et les SFP. Échec technique Les principaux facteurs associés aux échecs d’hémostase avec les SFP : une ponction haute située (sous l’arcade crurale)(7), une ponction antérograde(8), l’utilisation d’un SFP exovasculaire(9, 10), l’obésité(7, 11), l’existence d’une précédente incision chirurgicale au même site(12), des calcifications sévères sur l’AFC(7). L’indication d’utiliser un SFP doit donc être soigneusement posée dans ces situations. Complications hémorragiques La réduction du taux de complications hémorragiques avec les SFP n’est pas évidente. Une large étude multicentrique randomisée comparait FemoSeal™, Exo- Seal™ et CE(9). L’incidence des hématomes était inférieure avec les SFP de même que le temps nécessaire à l’obtention de l’hémostase. Une étude prospective multicentrique comparait Angio-Seal™ et Exo- Seal™(13). L’incidence d’hématome et de faux anévrisme était inférieure avec Exo- Seal™, mais le taux de CE après SFP était plus élevé avec ExoSeal™. Il était donc difficile de conclure à la supériorité d’un SFP sur l’autre. Une large étude de registre prospectif publiée récemment concluait que le MynxGrip™ était associé à davantage de complications vasculaires et un plus grand risque hémorragique local en comparaison aux autres SFP(14). Complications infectieuses et ischémiques locales Les complications infectieuses(15) et ischémiques(16) des SFP ne sont pas souvent mentionnées. Dans une métaanalyse(17), le taux d’infection locale était supérieur avec les SFP en comparaison à la CE (0,6 % vs 0,2 % ; p = 0,02). Les auteurs concluaient également que les SFP étaient associés à une tendance plus élevée d’ischémie de membre et de sténoses artérielles nécessitant une intervention secondaire. Confort et satisfaction des malades Les SFP ont démontré une amélioration significative du temps d’obtention de l’hémostase et du délai à la marche après angioplastie percutanée. Ils ont également clairement démontré une amélioration significative du confort, de la satisfaction et de la qualité de vie(1, 18, 19). Cela était confirmé par une revue systématique(20). Coût-efficacité des SFP Le coût d’un SFP est généralement de 100 à 110 euros. Lorsque les SFP permettent une diminution du temps d’hospitalisation et du temps passé en salle, ils sont coût-efficaces. Cela a bien été montré dans plusieurs études en pathologie coronaire(21, 22), mais également en périphérique(23). Alternatives ambulatoires aux SFP L’apparition des SFP a instauré l’idée qu’ils étaient les dispositifs de choix pour la pratique ambulatoire. Ce n’est pas tout à fait exact. Nous avons expérimenté avec succès d’autres méthodes. Utilisation de gaines/introducteurs < 6 F Des stratégies complètes d’angioplastie-stenting en 5 F et 4 F ont été développées par différentes firmes. Dans ces cas, une utilisation de SFP semble superflue. Utilisation de gaines/introducteurs de 6 à 8 F sans SFP en ambulatoire Il est tout à fait possible de travailler avec des introducteurs de 6 à 8 F sans SFP tout en permettant un lever 4-6 heures plus tard et une sortie le jour même(24). Utilisation de voies alternatives Les voies dites « hautes » (humérale, radiale et même ulnaire) représentent des alternatives crédibles dans le cadre de l’angioplastie ambulatoire(25-27). Les SFP sont inutiles dans ce cadre et potentiellement dangereux. Les voies hautes permettent un lever immédiat du patient. Elles nécessitent par contre du matériel spécifique(28-30). Conclusion Il existe maintenant un large choix de SFP. Chaque système a ses avantages et inconvénients et doit donc être adapté à la situation clinique. L’avantage des SFP réside principalement dans la diminution du temps passé en salle d’intervention et en hospitalisation avec un possible bénéfice en termes de coûts. La possibilité de déambulation précoce suggère leur utilisation dans les procédures ambulatoires mais des stratégies techniques alternatives sont possibles. Par contre, leur taux de complications est globalement non différent de la compression manuelle. Les SFP peuvent être discutés pour fermer tout orifice de ponction supérieur ou égal à 6 F.