Through Knee Amputation : A Neglected Technique that Offers Opportunities for Future Research. Un sujet épuisé ?

Elles sont amenées à doubler aux États-Unis, passant de 2 à 4 millions en 2050, notamment du fait d’une augmentation importante de la prévalence du diabète, de l’artériopathie périphérique et du vieillissement de la population. De plus, l’incidence des amputations varie grandement d’un pays à l’autre (41,4 pour 100 000 habitants en Hongrie et 7,2 pour 100 000 habitants en Nouvelle-Zélande). Le devenir des patients ayant une amputation majeure est extrêmement sombre. Un tiers d’entre eux seront décédés dans l’année qui suit. Environ 6 % des survivants auront à faire face à une amputation majeure controlatérale durant ce même laps de temps. La relation forte est établie avec le contexte socio-économique. Les amputations transtibiales ont un meilleur pronostic que les amputations transfémorales, en particulier en termes d’appareillage. En effet, la dépense énergétique pour déambuler après une amputation transfémorale est 3 fois supérieure à celle nécessaire après amputation transtibiale, et l’ensemble des contraintes mécaniques porte sur la tubérosité ischiatique, générant douleurs, difficultés et finalement abandon de l’appareillage. L’amputation à travers l’articulation du genou (figure) représente une alternative peu usitée car souvent considérée comme difficile à appareiller, difficile à cicatriser mais surtout parce qu’elle reste méconnue. Cependant, elle offre un bras de levier plus long et elle préserve l’insertion des muscles adducteurs, ce qui améliore l’équilibre lors des transferts et du passage en position assise. Un travail récent rétrospectif a comparé environ 7 500 cas d’amputations transfémorales avec 250 amputations transarticulaires du genou et a montré des taux similaires d’infections (7,2 % vs 11,2 %), de retard de cicatrisation (1,2 % vs 0,8 %), de durée de séjour (8,6 jours vs 10,8 jours) et de mortalité à 30 J (9,6 % vs 11,2 %). Elle confèrerait par ailleurs un bénéfice en termes de douleurs du membre fantôme et de douleurs en général. On distingue 3 variantes techniques : – la désarticulation du genou. Le fémur est laissé intact. La surface porteuse est meilleure et la patella est intacte de même que le tendon quadricipital, ce qui augmenterait la stabilité et améliorerait la proprioception. Si une difficulté d’appareillage due à la présence de la patella est redoutée, elle peut être énuclée ; – l’amputation au travers des condyles. Elle peut apporter un gain en alignant l’articulation prothétique sur l’articulation controlatérale au prix d’un levier moins long. De plus, la résection des condyles peut compliquer l’adaptation du manchon prothétique ; – enfin, l’amputation au-dessus des condyles telle que décrite par Griiti-Stokes avec ancrage de la patella sur l’extrémité. Il existe de nombreuses possibilités de découpes cutanées (flap) : refends antéropostérieurs, découpes sagittales, incision circonférentielle. Le choix se fera selon l’état local, le risque de nécrose, la possibilité de « matelasser » avec les gastrocnémiens. L’amputation à travers le genou devrait être donc considérée plus fréquemment avant d’opter pour un niveau de coupe transfémoral du fait de la préservation d’une plus grande longueur osseuse, d’un support intéressant du fait de la possibilité de conserver les condyles, ainsi que les muscles adducteurs. Les difficultés d’appareillage aboutissant à des asymétries sont désormais gérées par les prothèses modernes. Une technique ancienne (on citera la référence suivante : Brit Med J 1967 ; 3 : 837-8, travail de Gritti Stokes, 1967, la technique y est très bien détaillée) mais qui (doit) suscite(r) toujours un intérêt de recherche, ainsi cette référence de 2023 : Ann Vasc Surg 2023 ; 93 : 428-36. Il s’agit d’une revue systématique reprenant 28 références portant sur l’amputation transarticulaire du genou. Ce travail met en évidence (et c’est peut-être ce qui dessert la technique) la quantité de variantes techniques : pas de section osseuse ou différents types de section, gestion de la patella, des muscles et des types d’incisions cutanées. Une classification est proposée : FPMS (Femur Patella Muscular flap Skin) incision. Le travail révèle l’absence de réelles données cliniques de suivi. Voilà un travail qui reste à faire. Figure. Shéma en vue sagittale d’une technique possible d’amputation selon Gritti-Stokes. Avant section (A) et après section et ajustement de la patella (B).   Dewi M et al. Ann Vasc Surg 2023 ; 93 : 428-36