Wouldn’t it be NICE ?

Les recommandations NICE sur la prise en charge des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) ont été publiées en mars 2020 soit presque 2 ans après la première mouture controversée de ce document. Entre temps, l’European Society of Vascular Surgery (ESVS) a publié les siennes, plus libérales. Si les deux documents s’accordent sur un traitement des AAA > 5,5 cm de diamètre, la version NICE est beaucoup plus restrictive quant à la technique, ne recommandant le traitement endovasculaire qu’en cas d’abdomen hostile, de comorbidités majeures et de risque anesthésique élevé. L’ESVS précise que la prise en charge des AAA devrait être réservée aux centres réalisant plus de 30 procédures par an et la chirurgie ouverte proposée aux patients en bonne santé avec 10-15 ans d’espérance de vie. Mais le changement de pratique des 10 dernières années fait que le nombre de chirurgiens rompus à la chirurgie ouverte a nettement diminué, la plupart réalisant moins de 10 cas par an au Royaume-Uni, ce qui pose problème. Une première conséquence observée depuis la première version de NICE est une réduction du nombre d’endoprothèses posées au Royaume-Uni, le nombre de cas en chirurgie ouverte restant stable. Il est probable que certains patients âgés ou fragiles ne se voient proposer aucun traitement et que ceux ayant un collet proximal sub-optimal bénéficient d’une endoprothèse fenêtrée, le nombre de ces dernières ayant augmenté. Si la méthodologie de NICE est critiquée, centrée sur le coût, le document a le mérite de faire réfléchir sur nos pratiques : pose d’endoprothèses hors IFU, pérennité du traitement, bénéfice chez un patient très fragile et très âgé, choix d’une endoprothèse fenêtrée. L’impact véritable du document sur la pratique sera à surveiller de près dans les années à venir.