Nouvelle stratégie antiplaquettaire dans le syndrome coronaire aigu : du concept à la vraie vie

Similitudes et différences des antiagrégants plaquettaires  D’après E. Ferrari (Nice)   Les nouveaux antiagrégants plaquettaires (AAP) ont contribué à réduire de 20 % la mortalité dans le SCA par rapport au clopidogrel, comme c’était le cas avec celui-ci par rapport à l’aspirine.  Le prasugrel et le ticagrélor, comme le clopidogrel, sont des antagonistes des récepteurs P2Y12 de l’ADP.  Le prasugrel, une thiénopyridine qui se fixe de manière irréversible à ces récepteurs, est une prodrogue, mais non limitée par la métabolisation. Son début d’action est très rapide (30 min), et sa durée d’action prolongée (6-10 jours), ce qui rend nécessaire un délai de 7 jours avant un acte de chirurgie majeure. Quelques résistances ont été décrites avec le prasugrel.  Le ticagrélor est une thiazolopyrimidine qui se fixe de manière réversible aux récepteurs P2Y12. Elle est directement active, dans un délai aussi rapide (30 min) que le prasugrel, mais avec une durée d’action plus courte (3-4 jours), ce qui autorise un délai de 5 jours avant un acte de chirurgie majeure. Aucune résistance n’a été rapportée avec le ticagrélor.   Qu’en est-il de la puissance des nouveaux antiagrégants plaquettaires ? Lorsqu’ils sont comparés au clopidogrel, leurs effets antiagrégants plaquettaires sont plus puissants, et chacun d’entre eux est efficace en cas de résistance au clopidogrel. Il n’y a pas eu d’étude comparant directement le prasugrel et le ticagrélor.  Si l’on compare les études pivots respectives (PLATO pour le ticagrélor et TRITON pour le prasugrel), on constate que dans l’étude PLATO, dont le nombre de patients inclus était plus élevé que celui de TRITON (18 604 vs 13 608), la randomisation précédait la coronarographie et un traitement AAP préalable était autorisé, ce qui n’était pas le cas dans l’étude TRITON. Les recommandations européennes dans le SCA ST- préconisent le prasugrel chez les patients naïfs d’inhibiteurs des récepteurs P2Y12 et dont l’anatomie coronaire était connue (I B). Elles préconisent le ticagrélor chez les patients à risque modéré à élevé (troponine positive) (I B).  Le bénéfice sur la mortalité est seulement prouvé pour l’aspirine par l’étude ISIS-2 et pour le clopidogrel par l’étude COMMIT.  Dans le sous-groupe des patients atteints d’une insuffisance rénale, le ticagrélor a été significativement plus efficace que le clopidogrel sur le critère primaire. Il en a été de même dans le sous-groupe des patients traités par aspirine à faible dose d’entretien (< 300 mg).  La dyspnée qui peut survenir sous ticagrélor n’est probablement pas liée à un effet adénosine, car elle a été décrite aussi sous élinogrel, dont la structure chimique est entièrement différente. Un mécanisme faisant intervenir des lésions pulmonaires proches de celles qui peuvent compliquer une transfusion (Transfusion-Related Acute Lung Injury ou TRALI) a été évoqué.  Quant à la bradycardie et aux pauses ≥ 3 s sous ticagrélor, elles sont plus fréquentes que sous clopidogrel lors de la première semaine, ce qui n’est plus le cas après un mois.  Enfin, la légère augmentation de la créatininémie et de l’uricémie, parfois observée, est de courte durée et spontanément réversible ; les recommandations préconisent un contrôle de la fonction rénale un mois après l’introduction du ticagrélor.    La réalité clinique de l’urgentiste  D’après P. Carli (Paris)    La prise en charge préhospitalière du SCA est une pratique quotidienne pour les médecins du SAMU. De nombreux appels vers le 15 concernent des douleurs thoraciques dont la moitié est d’origine cardiaque et le SCA en est la cause la plus fréquente.  Grâce au programme FAST-MI, il a pu être montré deux améliorations notables dans la prise en charge préhospitalière de l’IDM en 2010, par rapport à 2000 : nette diminution du délai médian entre le début des symptômes et le 1er contact médical (74 vs 120 min) et nette augmentation du recours à un transport médicalisé (48,8 % vs 23,2 %). Ces améliorations interviennent sûrement dans l’importante diminution de la mortalité à 30 jours (4,5 % vs 13,7 %). Celle-ci a été observée aussi en l’absence de désobstruction coronaire et si elle a été réalisée, indépendamment de sa modalité.  Les nouveaux médicaments antiagrégants plaquettaires qui bloquent les récepteurs de l’ADP sont recommandés chez les patients atteints d’un IDM ST+. Ils peuvent être intégrés dans l’algorithme de prise en charge du patient après élaboration d’un consensus local. Le traitement pharmacologique préhospitalier d’un SCA ST+ peut varier selon 128 combinaisons possibles ! Il est donc nécessaire de faire des choix thérapeutiques, de préférence après mise en place d’un protocole de prise en charge dans un contexte local et en privilégiant une option dans le cadre d’un consensus local.  Des essais cliniques (comme ATLANTIC avec le ticagrélor dans le SCA ST+) sont en cours dans le but d’évaluer les bénéfices d’une administration en préhospitalier de ces nouveaux antiagrégants plaquettaires. Dans le cadre du SCA ST-, aux difficultés mentionnées avec le SCA ST+ s’ajoute la difficulté du diagnostic et de l’évaluation du risque, ainsi que le caractère moins clair de l’administration préhospitalière. L’essai ACCOAST avec le prasugrel a été interrompu avec arrêt de l’inclusion en décembre 2012.    La réalité clinique du cardiologue  D’après F. Schiele (Besançon)   La diversité des situations cliniques dans le SCA et la disponibilité des nouveaux médicaments font du choix des inhibiteurs des récepteurs P2Y12, un défi.  Le cardiologue est en position centrale pour les décisions concernant l’AAP, depuis le moment de l’admission du patient jusqu’à suivi à 12 mois. Parmi les 3 inhibiteurs des récepteurs P2Y12 disponibles, le clopidogrel maintient ses indications dans le cas d’un risque de saignement augmenté, tel que l’association à un anti-vitamine K. En revanche, le prasugrel est supérieur au clopidogrel, mais son utilisation est réservée aux patients sans contre-indication, traités par angioplastie primaire et qui ne sont pas prétraités avec le clopidogrel.  En pratique, seulement les patients atteints d’un STEMI et pris en charge par angioplastie primaire sont éligibles au prasugrel.  Le ticagrélor est également plus efficace que le clopidogrel, en particulier avec une réduction de la mortalité CV. Il a de larges indications : SCA ST+ traité par angioplastie primaire, mais aussi SCA ST- avec ou sans prétraitement par clopidogrel, indépendamment de la stratégie de prise en charge (incluant le pontage aorto-coronaire).   Symposium organisé par AstraZeneca             Sous la présidence de W. Winjs (Aalst, Belgique) et P. Carli (Paris)