Une nouvelle ère dans l’insuffisance cardiaque - Comment optimiser le traitement ?

Dans quel délai optimiser le traitement médicamenteux ?    Ainsi que le précisent les recommandations de la Société européenne de cardiologie publiées en 2012, l’optimisation du traitement médicamenteux est la première étape, avant d’envisager la resynchronisation. Il est important de noter que ces recommandations ont fixé un délai de 3 mois pour optimiser le traitement médicamenteux. Pour y parvenir, il est nécessaire de réévaluer le traitement toutes les deux semaines. Durant cette période, le clinicien peut s’aider du suivi clinique, et éventuellement biologique, afin d’optimiser le traitement pour parvenir aux doses cibles de chacune des thérapeutiques, IEC et bêtabloquant, avant d’introduire un antialdostérone et in fine de l’ivabradine.    En pratique, faut-il faire une différence entre la spironolactone et l’éplérénone ?    Dans les recommandations de 2012, les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes apparaissent clairement comme une nouvelle classe thérapeutique indiquée dans l’insuffisance cardiaque systolique, quel que soit le statut fonctionnel, classe II, III ou IV de la NYHA. Les recommandations ne font pas de différence entre l’éplérénone et la spironolactone, les deux molécules étant positionnées au même niveau de preuve. Or, si l’on se réfère aux données de la littérature, donc à la médecine basée sur les preuves, l’éplérénone été évaluée chez des patients en classe II dans le cadre de l’étude EMPHASIS, alors que la spironolactone l’avait été chez des patients en classe III ou IV dans l’étude RALES. Sur la base des données publiées dans la littérature, il faudrait donc réserver l’éplérénone aux patients en classe II et privilégier la spironolactone chez les patients en classe III ou IV. Toutefois, j’estime de façon pragmatique que les auteurs des recommandations laissent au cardiologue le libre choix de la molécule, soit pour des patients sélectionnés, soit pour tous les patients, ce qui constitue un élément très positif pour la pratique.    Existe-t-il une fréquence cardiaque cible en pratique ?    Aucune étude ne s’est spécifiquement intéressée à déterminer la fréquence cardiaque cible dans l’insuffisance cardiaque. Néanmoins, les sous-analyses de l’étude SHIFT ont clairement démontré que le pronostic de l’insuffisance cardiaque est d’autant meilleur que la fréquence cardiaque atteinte sous traitement est basse : toute baisse de la fréquence cardiaque se traduit par un gain en pronostic. En pratique, il faudrait s’efforcer d’abaisser la fréquence cardiaque aux alentours de 60 bpm. En tant que cardiologue clinicien, je fixerais volontiers la cible de fréquence cardiaque entre 55 et 60 bpm.    Comment s’expliquent les bénéfices pronostiques de la réduction de fréquence cardiaque obtenue sous ivabradine ?    L’ivabradine agit sur le noeud sinusal en ralentissant la fréquence sinusale. La bradycardie induite a des conséquences importantes du point de vue hémodynamique : le premier impact est d’améliorer le remplissage ventriculaire en allongeant le temps de la diastole ; elle possède également un effet anti-ischémique, intéressant dans le cadre des cardiopathies ischémiques. Des effets intéressants ont aussi été mis en évidence sur l’élastance ventriculaire et la diminution de l’onde de pouls, probablement en relation avec la bradycardie induite. Par ailleurs, la diminution de la postcharge possède probablement un impact favorable sur le remodelage ventriculaire. Les données échographiques de l’étude SHIFT ont clairement démontré que la bradycardie entraîne un effet significatif sur le remodelage ventriculaire, sur le volume télédiastolique comme sur le volume télésystolique, lequel est connu pour être un paramètre important du pronostic dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée.    Quelles sont les indications de la resynchronisation cardiaque ?    Il s’agit d’un chapitre complexe des recommandations, dans la mesure où les auteurs ont tenu compte non seulement des critères d’inclusion et des caractéristiques des patients inclus dans les études, mais aussi des critères identifiés dans les études a posteriori. Il en ressort que les valeurs seuils en termes de classe NYHA, de FEVG, de durée de QRS et de morphologie des QRS sont assez compliqués. Deux points importants à considérer sont que la resynchronisation est indiquée chez des patients en classe II sous traitement médical optimisé et que la morphologie des QRS fait désormais partie des critères de sélection des candidats à la resynchronisation. Jusqu’à ces nouvelles recommandations, seule la durée du QRS était à prendre en compte. Cela implique que les cardiologues réapprennent à bien définir le bloc de branche gauche, ce qui n’est pas toujours simple, notamment chez un patient insuffisant cardiaque porteur d’une cardiopathie ischémique.    Quelle est la place de l’assistance ventriculaire gauche ?    Alors que pendant longtemps l’assistance ventriculaire gauche est demeurée une technique marginale réservée « en pont avant transplantation », il existe aujourd’hui de plus en plus d’indications en « destination therapy », donc comme un traitement en tant que tel pour une durée prolongée chez des patients qui n’auront pas recours à la transplantation. Grâce aux progrès technologiques, les résultats sont encourageants, mais nous sommes encore loin de disposer d’un traitement d’utilisation relativement simple. En outre, ces dispositifs pèsent lourd sur le plan économique. On peut toutefois augurer d’une véritable révolution dans la décennie future avec le développement du coeur artificiel totalement ou partiellement implantable.    Quel est le rôle du BNP dans la surveillance de l’insuffisant cardiaque ?    De nombreuses études ont montré qu’un traitement optimisé s’appuyant sur la surveillance des peptides natriurétiques, BNP ou NT-proBNP, confère un bénéfice clinique. La difficulté en pratique réside dans le mode d’emploi de ces marqueurs, ce qui explique que cette stratégie ne figure pas dans les nouvelles recommandations. Ce positionnement des auteurs des recommandations, qui peut paraître surprenant, ne doit pas être compris comme un déni de leur intérêt mais il s’explique par l’absence de données cliniques suffisantes.   D’après une interview de Ph. MABO (CHU de Rennes)  Axis TV, JESFC 2013