ACC 2013 : résultats de l’étude PLATINUM à 3 ans

La question posée par l’étude PLATINUM est de savoir si la plateforme du stent elle-même ne pourrait pas être responsable d’événements tardifs.  Cette plateforme a évolué : moins de nickel, plus de matériaux biocompatibles, une diminution de l’épaisseur de la maille (et de l’agression dans l’endothélium) et une amélioration de son profil (et donc de l’hémodynamique autour de cette structure).  Ce concept a été testé autour de deux stents délivrant la même molécule : l’évérolimus, mais avec des plateformes différentes : le PROMUS™ ou le Xience V® et le PROMUS Element ™, qui a changé de design et de constitution avec du platine à la place du cobalt (figure 1). Cette étude de 1 530 patients, réalisée dans 132 centres répartis dans le monde entier, compare ces deux types de stents sur des critères classiques et nous disposons de ses résultats à 3 ans.    Figure 1. Plateforme des stents à l’évérolimus. Le suivi à 1 et 2 ans nous avait appris les données suivantes :  • Un succès identique sur le taux de revascularisation des vaisseaux cibles (TVR ; très bas 2,7 % vs 2,9 %), sur le taux de revascularisation des lésions cibles (TLR), les décès, les IDM et les thromboses de stents à 1 an (également très bas à 0,4 % dans les 2 groupes).    • Une nécessité de poser un stent en urgence (bail out stenting, pendant la procédure ou par non-application) très différentes, puisque l’on note 5,9 % versus 9,8 % ; p = 0,004 (figure 2).  G.W. Stone avait alors émis l’hypothèse d’une meilleure apposition du stent au platine.    Figure 2. Étude PLATINUM : procédures en urgence (bail out stenting).     • À deux ans, après une convergence des courbes pendant une année concernant les taux de TLF (événements sur la lésion cible) et de TLR, on observe un début de divergence, qui reste non significatif, mais qui donne pour le stent PROMUS Element ™ un TLF à 2 ans bas à 4 % vs 5 % (figure 3).    Presented by Gregg W. Stone, MD, ACC 2012. Boston Scientific Confidential -- For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally Presented by Gregg W. Stone, MD, ACC 2012. Boston Scientific Confidential -- For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally  Figure 3. PLATINUM : Courbes des taux de TLF et TLR à 1 et 2 ans.     Le suivi à 3 ans confirme ces données : le TLF reste bas 5,9 % vs 7,1 %, différence non significative, mais les courbes de résultats après la 1re année sont surprenantes, et la divergence progressive des courbes impose d’avoir un recul de 2 ans qui confirmeront ou non cette tendance marquée (figures 4 et 5).  Par ailleurs les sous-études confirment cette meilleure apposition du stent notamment dans les angulations et sur les lésions longues.    Figure 4. Taux d’événements sur les lésions cibles pendant le suivi de 3 ans.  Figure 5. Analyse séquentielle du taux d’événements sur les lésions cibles pendant 3 ans.    L’étude PLATINUM montre la compétition persistante pour améliorer la qualité des plateformes des stents actifs qui avaient pris un net retard par rapport aux stents nus. Cette compétition reprend tout son sens, dans la mesure où l’on sait maintenant grâce aux études d’anatomopathologie, qu’après l’élution de la drogue et la disparition complète ou quasi complète du matériel de recouvrement, le stent nu réapparaît dans l’artère et suit sa destinée : soit dans une resténose tardive, soit dans une maladie athérosclérotique récidivante ou soit dans un modèle de remodelage positif.  Au vu des résultats très encourageants de cette étude et les taux bas de complications majeures, il faudra encore beaucoup d’études avec des échantillons importants de patients pour prouver que les stents biodégradables sont supérieurs aux stents dits « actifs ».  Une très belle bataille technologique s’annonce, avec l’unique but d’améliorer l’avenir de nos patients coronariens stentés, et de plus en plus stentés…