Relever les challenges à l’utilisation quotidienne de nouveaux anticoagulants dans la FA et la MTEV - Savoir évaluer le risque hémorragique : vers une individualisation du traitement ?

Lors de la prise en charge d’un patient atteint de FA, outre l’évaluation du risque thromboembolique par le maintenant célèbre score CHA2DS2VASc, il est souhaitable aussi d’apprécier le risque hémorragique avec l’aide d’un score, HAS BLED (recommandé par l’ESC) ou bien HEMORR2AGES, plus adapté au patient âgé. En effet, ce dernier score intègre le risque hémorragique lié aux chutes (HR : 3,06), juste après les antécédents de saignements (HR : 5,46). D’autant que ce risque de chute est potentiellement modifiable s’il est secondaire à une hypotension orthostatique liée à la prise de certains médicaments, antihypertenseurs ou psychotropes. Dans les essais de phase III dans la FA, les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont associés à un moindre risque hémorragique, en particulier pour les hémorragies intracrâniennes, y compris en prévention secondaire. Cela est dû aux nombreux avantages liés à leur pharmacocinétique : demi-vie courte, prévisibilité de l’effet, absence de nécessité de surveillance biologique, faible interaction médicamenteuse et interaction alimentaire nulle. Voire, avec l’édoxaban, la démonstration d’un effet dose linéaire, ce qui a permis de montrer que la posologie de 60 mg en une prise quotidienne semble optimale. L’étude de phase III ENGAGE AFTIMI 48 (n = 21 105), randomisée et en double aveugle, a évalué cette posologie de 60 mg, mais aussi d’autres posologies du fait d’une stratégie d’ajustement de doses : possibilité de réduction de dose en cas d’anticipation d’une augmentation de l’exposition au médicament, de réduction de la clairance rénale selon Cockroft entre 30 et 50, de poids ≤ 60 kg ou de prise concomitante de médicaments inhibiteurs de la P-GP.  Enfin, le risque de saignement peut être lié à la prise concomitante d’antiagrégants plaquettaires. Dans l’étude WOEST, chez des patients qui étaient sous anticoagulant et qui ont reçu un stent coronaire, la trithérapie antithrombotique a été aussi efficace que la bithérapie, alors qu’elle a très fortement augmenté le risque de saignement (44,9 % contre 19,5 % ; p < 0,001).  Enfin, le risque de saignement lié à la période périopératoire doit aussi être pris en compte. Une stratégie de relais périopératoire a été proposée, comme pour les AVK, pour les NACO (GIHP), en proposant deux protocoles selon le risque hémorragique de l’acte invasif.   Comment optimiser l’observance aux NACO ?    L’absence de contrainte d’une surveillance de l’anticoagulation des patients sous NACO pouvait laisser espérer que les problèmes d’observance aux anticoagulants seraient réglés. En fait, les arrêts de traitement sous NACO ont été aussi nombreux que sous AVK, ce qui montre la difficulté à transposer les essais dans la pratique courante.  L’éducation thérapeutique est l’un des éléments majeurs d’une bonne observance du traitement. Elle consiste non seulement à former les médecins prescripteurs à l’utilisation de ces nouvelles molécules, mais aussi à les sensibiliser sur l’importance de l’éducation thérapeutique, comme c’était le cas avec les AVK. L’éducation des patients est d’autant plus indispensable qu’il n’y a pas de surveillance biologique. Pour améliorer l’observance des patients sous NACO, les moyens simples sont les plus efficaces : simplifier la posologie, utiliser des boîtes adaptées, remettre des cartes patient, multiplier les contacts avec le patient grâce aux divers moyens de communication.  En pratique, il est nécessaire de profiler le patient à risque de mauvaise observance ou à risque majoré de complications, thromboemboliques ou hémorragiques. Un plan personnalisé de soins doit être mis en place : il doit comprendre le nom du NACO, la voie d’administration, la dose et les heures de prise, ainsi que les rendez-vous d’éducation thérapeutique et les modalités de suivi de l’observance. Lors de ce suivi, il faut s’enquérir des oublis de prise médicamenteuse, des problèmes de tolérance et des situations de risque d’insuffisance rénale fonctionnelle lors des périodes de déshydratation.   Quelle est la stratégie de prise en charge dans la MTEV ?    Les essais thérapeutiques en chirurgie orthopédique avec les NACO sont convaincants dans le traitement préventif de la MVTE : le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban ont obtenu une AMM dans la chirurgie orthopédique majeure. Cependant, les essais de prévention en milieu médical (MAGELLAN pour le rivaroxaban et ADOPT pour l’apixaban) sont décevants. Ainsi, dans l’essai MAGELLAN, les hémorragies cliniquement importantes (RR : 2,3), y compris les hémorragies majeures (RR : 2,2), étaient significativement plus nombreuses.  Le développement des nouveaux anticoagulants dans le traitement de la MVTE a justifié de tenir compte que l’embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde ont un pronostic différent (respectivement, 1,4 % et 0,3 % de décès), en particulier lors de la période initiale, à haut risque de récidive. De même, le type de récidive dépend du type de MVTE : après une TVP, 80 % des récidives sont des TVP et après une embolie pulmonaire, 80 % des récidives sont des embolies pulmonaires.  Les stratégies relatives au moment de l’introduction des NACO dans la MVTE sont différentes. Ainsi, pour le dabigatran (étude RECOVER) et l’edoxaban (étude HOKUSAI), les NACO ont été prescrits à la place des AVK après un traitement initial par des anticoagulants injectables ; pour le rivaroxaban (étude EINSTEIN TVP et étude EINSTEIN EP), outre que les évaluations dans la TVP et dans l’embolie pulmonaire étaient séparées, le rivaroxaban a été prescrit dès le diagnostic posé ; il en a été de même pour l’apixaban (étude AMPLIFY). La démonstration de l’intérêt d’un traitement prolongé après un premier épisode a été envisagée pour certains NACO, avec la pleine dose pour le dabigatran et le rivaroxaban, et à dose réduite pour l’apixaban. Alors qu’une réduction des événements thromboemboliques a été observée pour ces trois NACO, y compris avec la dose réduite d’apixaban, les hémorragies majeures et cliniquement significatives ont été très nettement augmentées avec le rivaroxaban et le dabigatran, mais pas avec la pleine dose d’apixaban.   D’après un symposium du laboratoire Daiichi Sankyo, sous la présidence de A. Cohen (Paris), avec la participation de J.-P. Collet (Paris), I. Mahé (Paris) et D. Mottier (Brest)