Les sténoses intermédiaires du tronc commun de l’artère coronaire gauche

Quels enjeux ?    L’angiographie peut sous-estimer ou surestimer le degré de sténose du tronc commun de l’artère coronaire gauche. Ceci est particulièrement vrai pour les sténoses ostiales, diffuses, ou siégeant sur une bifurcation. Une sous-estimation de la lésion peut avoir un impact pronostique majeur péjoratif et une surélévation de la sévérité de la lésion peut conduire à des revascularisations injustifiées.   La coronarographie    La variabilité intra- et interobservateur du degré de sévérité des sténoses intermédiaires du tronc commun est importante. En effet, les lésions du tronc commun peuvent être ostiales et l’utilisation de sondes 4 F peuvent masquer la sténose. L’athérome peut être diffus sans sténose focale, seule l’échographie endocoronaire peut reconnaître ces lésions diffuses. Les sténoses siègent souvent sur la bifurcation. Elles peuvent être calcifiées, ou avec une forte angulation, rendant difficile une projection orthogonale.  Dans la série de Park comparant degré de sévérité angiographique et la FFR, il est noté sur le tronc commun de l’artère coronaire gauche, une surévaluation de la sténose dans 12 % des cas et une sous-évaluation dans 28 % des cas.  L’angiographie coronaire est donc un outil insuffisant dans l’évaluation de la sévérité hémodynamique des sténoses intermédiaires du tronc commun de l’artère coronaire gauche.   Les tests non invasifs    Ils ne sont pas discriminants du fait des lésions associées fréquentes (le tronc commun isolé est une lésion rare). Les tests d’ischémie non invasifs ne peuvent déterminer le caractère significatif ou non d’une sténose intermédiaire du tronc commun de l’artère coronaire gauche.   L’échographie endocoronaire (IVUS)    L’IVUS permet une visualisation du vaisseau, du diamètre endoluminal et permet d’apprécier la diffusion de l’athérome coronaire au niveau du tronc commun et différentes composantes de la plaque athéromateuse.  Selon les données de la littérature, on peut retenir qu’une sténose du tronc commun dont le MLA (minimal luminal aera, c’est-à-dire la mesure de la surface endocoronaire au niveau où la sténose est le plus rétrécie) est supérieur à 0,6 mm2 est de bon pronostic et que la revascularisation peut être différée en toute sécurité. En dessous de ce seuil, il n’y pas de consensus et la corrélation avec la FFR reste médiocre.   La FFR    La FFR ou fractional flow reserve est devenue « populaire » depuis les résultats des études FAME. La FFR est un paramètre physiologique reflétant la sévérité d’une sténose et la sévérité de la masse myocardique ischémiée. Elle est définie comme le rapport des pressions moyennes en amont et en aval de la sténose après un test d’hyperémie maximal. Le seuil de significativité de la FFR est à 0,80 (audelà, la sténose n’est pas considérée comme significative).  En cas de lésions siégeant sur l’IVA proximale, cette mesure inclut l’ensemble du segment artériel sténosé. De même, pour un degré de sévérité de sténose angiographique identique au niveau du tronc commun, la FFR sera différente si la coronaire droite est occluse ou non car la masse de myocarde ischémié ne sera pas identique.  Dans la série de Park pour une FFR à 0,80 le cut off du MLA est à 0,48 mm2 plutôt que 0,6 mm2. Il n’existe qu’un seul essai dans la littérature évaluant le devenir des patients présentant une sténose intermédiaire du tronc commun de l’artère coronaire gauche basé sur le calcul de la FFR : celui de l’équipe pionnière de Bernard De Bruyne sur une série de 274 patients présentant une sténose du tronc commun.  Selon le calcul de la FFR, les patients ont bénéficié ou non d’une revascularisation. Les patients dont la FFR est supérieure à 0,80 et qui n’ont pas été revascularisés ont un pronostic identique à ceux dont la FFR est inférieure à 0,80 et qui ont été revascularisés.   Conclusion    L’évaluation des sténoses intermédiaires du tronc commun de l’artère coronaire gauche est souvent difficile. La FFR ainsi que l’IVUS sont des outils précieux pour déterminer la stratégie thérapeutique de ces patients.