SHIFT : des preuves dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Les défis qui persistent dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque    L’insuffisance cardiaque reste, même en ce début de XXIe siècle, un défi pour les cliniciens du fait de sa prévalence qui augmente de manière abrupte, du nombre croissant de sujets âgés insuffisants cardiaques avec des comorbidités mais aussi en raison des énormes coûts liés à la prise en charge de cette pathologie.  En dépit des progrès récents sur la mortalité des patients grâce aux traitements préconisés par les recommandations, la mauvaise qualité de vie des patients et les réhospitalisations fréquentes restent des problèmes préoccupants.  La réduction de la fréquence cardiaque avec l’ivabradine, inhibiteur des canaux If du nœud sinusal, contribue efficacement à relever ces défis, non seulement par sa contribution à l’amélioration du pronostic des patients mais également par son impact sur la qualité de vie souvent très altérée de ces patients.   L’ivabradine dans l’insuffisance cardiaque : ajouter de la qualité à la quantité    L’objectif de l’étude SHIFT avec l’ivabradine était d’évaluer l’amélioration du pronostic cardiovasculaire chez des patients avec une insuffisance cardiaque chronique modérée à sévère, une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 %, une fréquence cardiaque ≥ 70 bpm en rythme sinusal et sous les traitements recommandés par les recommandations. Le critère primaire composite des événements cardiovasculaires ou des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque a été significativement réduit de 18 % (p < 0,0001) (Swedberg, Lancet 2010).  Au-delà de ce résultat principal certes déjà essentiel, d’autres résultats importants ont été obtenus. Une analyse récente a montré que l’ivabradine réduit non seulement la 1re hospitalisation (-25 % ; p < 0,001), mais aussi la 2e (-34 % ; p < 0,001) et la 3e hospitalisation (-29 % ; p = 0,012). Ces résultats sont d’autant plus importants que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque s’accompagnent d’une détérioration supplémentaire de la fonction cardiaque et qu’elles constituent la majeure partie des coûts rattachés à la pathologie. L’amélioration de la qualité de vie sous ivabradine a également été mesurée à l’aide de l’autoquestionnaire KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire). Une augmentation significative a été constatée à 12 mois (sur une échelle de 1 à 100 : un gain de 6,7 pts contre 4,3 pts ; p < 0,001). Ce bénéfice a été d’autant plus important que la baisse de fréquence cardiaque était ample.  Par ailleurs, les bénéfices de l’ivabradine ont aussi été confirmés chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque sévère, c’est-à-dire avec une FEVG < 20 % ou une classe fonctionnelle NYHA IV, mais également quel que soit l’âge des patients, même chez les plus de 75 ans. Enfin, l’amplitude des bénéfices était similaire chez les patients qui prenaient ou non des antagonistes des récepteurs de l’antialdostérone et sont maintenus quelle que soit la dose de bêtabloquant.  Concernant la sécurité d’emploi, l’ivabradine a montré une bonne tolérance en ajout aux autres traitements de fond comprenant les bêtabloquants (90 % des patients de l’étude SHIFT recevaient un bêtabloquant). Cette sécurité d’emploi a également était démontrée quel que soit l’âge des patients.    Épargner des vies et des dépenses avec l’ivabradine    L’ivabradine est donc un bon exemple d’une intervention nouvelle dans l’insuffisance cardiaque qui combine un bénéfice en termes d’événements cliniques, de qualité de vie et avec un rapport coût-efficacité des plus favorables. Ces éléments ont d’ailleurs conduit le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) à intégrer l’ivabradine dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque au Royaume-Uni.  À ce propos, il est important de souligner que les cliniciens devraient davantage participer à la réflexion en termes de santé publique sur des considérations de coûts de l’insuffisance cardiaque, en plus des aspects d’ordre purement cliniques.   L’ivabradine : des recommandations à la pratique clinique    Encore aujourd’hui, beaucoup de patients insuffisants cardiaques gardent une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 voire 75 bpm au repos, en rythme sinusal. Chez ces patients, l’objectif est d’atteindre une FC autour de 60 bpm (dans la limite de la tolérance). Depuis 2012, l’ivabradine est intégrée dans l’algorithme des recommandations de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avec un niveau IIa. Ce médicament doit être débuté à 5 mg en 2 prises quotidiennes, aussitôt après que les traitements anti-neuroendocriniens ont été mis en place. La posologie doit être augmentée à 7,5 mg matin et soir lorsque la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.     D’après les communications de P. Ponikowski (Wroclaw, Pologne), M. Komajda (Paris, France), M.R. Cowie (Londres, Grande-Bretagne), B.M. Pieske (Graz, Autriche), Symposium Satellite « SHIFTing evidence in heart failure management », congrès Heart Failure 2013 (25-28 mai 2013, Lisbonne, Portugal).