Prise en charge de l’IDM en 2013 - Du parcours régional de soins à la salle de cathétérisme

L’exemple de la région Aquitaine  Ces chiffres encourageants cachent néanmoins de fortes disparités régionales, elles-mêmes liées à la disparité des protocoles de prise en charge. La région Aquitaine a pu créer trois registres permanents cardio- neurovasculaires, dont ACIRA (registre aquitain de cardiologie interventionnelle), afin d’évaluer les réseaux de soins et l’impact des protocoles mis en place avec le concours des urgentistes sur la morbi-mortalité. Sur ce territoire assez vaste, environ 300 cardiologues exercent pour une population de plus de 3 millions d’habitants, mais leur répartition géographique n’est pas homogène. Le registre ACIRA montre en particulier la répartition des actes de coronarographie/angioplastie (actes programmés 78,4 %, urgence immédiate 13,7 %, urgence différée 7,8 %), leurs indications pour l’ensemble de la région et ses différents territoires géographiques. Concernant l’indication « ischémie », une angioplastie a été réalisée dans 38 % pour un SCA ST- et dans 24 % pour un SCA ST+, avec, là encore, de fortes disparités selon les territoires géographiques. Une large majorité des IDM pris en charge par les SMUR sont traités par angioplastie (87 %), 3 % par fibrinolyse et 5 % par fibrinolyse + angioplastie (ccecqa.asso.fr). Il reste des progrès à faire, concernant par exemple le délai « door-to-balloon », évalué à 100 min en moyenne en France, ce qui sous-entend que certains délais dépassent les 150 min, d’où la question relative à la place de la fibrinolyse préhospitalière, dont le bénéfice a été démontré dans le cas des prises en charge tardives. Outre la réduction des délais d’appel et des délais d’acheminement, il reste, pour optimiser la prise en charge des urgences coronaires, à appliquer les recommandations, à généraliser les protocoles en concertation avec les urgences régionales et à poursuivre les registres régionaux et nationaux. L’organisation doit être le pivot des progrès à accomplir et ne peut être remplacée par la pharmacologie.   Le cathétérisme au centre de la prise en charge    La prise en charge en salle de cathétérisme suppose, là encore, une organisation locale « protocolisée » et réglementaire.  Quel traitement anticoagulant/antiagrégant plaquettaire ? Si les recommandations européennes privilégient le prasugrel et le ticagrélor, les recommandations américaines les placent au même niveau que le clopidogrel. La bivalirudine s’est aussi taillé une large place dans les recommandations européennes, au détriment de l’héparine non fractionnée, alors que l’énoxaparine est moins valorisée, voire omise dans les recommandations américaines, et ce, bien qu’elle diminue probablement un peu le risque hémorragique. Quoi qu’il en soit, il est acquis que le traitement anticoagulant peut être interrompu dès la sortie de la salle de cathétérisme.  Il est également recommandé de préférer la voie radiale à la voie fémorale pour minimiser les complications hémorragiques.  La thromboaspiration, préconisée dans toutes les recommandations et validée par l’étude TAPAS1, est pratiquement devenue un dogme, bien que l’étude Infuse-MI2 ait un peu minimisé son impact. Toutefois, la thromboaspiration est globalement efficace à condition d’être correctement utilisée. Les nouveaux cathéters, tel le dernier Export Advance™, de 4e génération, avec son nouveau profil et son embout biseauté, devraient permettre d’optimiser les résultats. L’étude MIMI (minimal intervention for myocardial intervention), dont les résultats sont attendus prochainement, évalue la microcirculation en IRM selon deux procédures, angioplastie suivie de la pose d’un stent versus thromboaspiration et stenting en 2e intention si nécessaire.  En urgence, la décision de mettre un stent actif chez un patient dont on ne connaît ni le profil de risque ni l’observance tenait encore du pari avant les résultats des métaanalyses évaluant les thromboses de stent après insertion d’un stent Xience ou Resolute. La première n’objective pas de surrisque de thrombose de stent chez les patients ayant interrompu le double traitement antiplaquettaire avant 3 mois et la seconde ne montre pas de surrisque en cas d’arrêt du traitement après 1 mois. C’est d’ailleurs grâce à ces données que le stent Resolute a obtenu son marquage CE, ce qui autorise à poser ce stent de dernière génération chez un patient vu en urgence sans connaître son niveau d’observance.  Enfin, tous les centres devraient pouvoir accéder à des machines d’assistance circulatoire pour traiter les chocs cardiogéniques, au besoin fournies par des centres d’assistance mobiles.  Au total, il est nécessaire de mettre en place des protocoles de prise en charge, en coopération avec les équipes de SMUR, simples, adaptés aux disponibilités locales, relativement pérennes et applicables par l’ensemble des intervenants. La thromboaspiration doit pouvoir être utilisée avec efficacité d’autant que le bénéfice du stent après ce geste n’est pas systématique.     D’après une mini-session APPAC : « Le point sur la prise en charge de l’infarctus en 2013 », avec la participation de P. Motreff (Clermont-Ferrand), P. Coummeau (Ollioules), P. Coste (Bordeaux) et M. Godin (Rouen) Biarritz, 5 juin 2013.