Ablation d’une sonde de pacemaker sous circulation extracorporelle : à propos d’un cas

Observation    L’histoire de M. K.A., âgé de 38 ans, remonte à 12 ans, avec l’apparition de syncopes postprandiales précoces dues à un bloc auriculo-ventriculaire de 2e degré. Le patient a bénéficié d’un pacemaker double chambre. La pile a été changée une seule fois, 10 ans après. Le patient rapportait à la suite d’une chute le déplacement de son pacemaker (figure 1). Par ailleurs, le patient était cliniquement asymptomatique. L’interrogation du pacemaker objectivait un dysfonctionnement du boîtier et des sondes de stimulation.  L’ablation percutanée du boîtier et des sondes était prudente sous surveillance permanente de l’ECG et par scopie, la sonde distale placée dans le ventricule droit était enclavée malgré plusieurs tentatives de son extraction, d’où la décision de son retrait par voie chirurgicale sous CEC. À l’ouverture de l’oreillette droite, la sonde entourait les piliers de la valve tricuspide mais bien fixés dans la paroi. L’extirpation de la sonde ventriculaire droite était minutieuse avec respect de l’appareil sous-valvulaire (figure 2).  À la fin de l’intervention, les électrodes de stimulation étaient mises en place, branchées a un pacemaker externe en mode sentinelle. Le temps de CEC était de 25 minutes, le temps de clampage de 10 minutes et les suites opératoires étaient bonnes.   Figure 1. Déplacement et extériorisation du pacemaker.  Figure 2. Sonde de stimulation ventriculaire droite retirée sous CEC.   Discussion    Les dysfonctionnements du matériel implanté sont dus le plus souvent à des interférences électriques, les traumatismes directs de pacemaker restant rares, et sont responsables d’hématomes de paroi, mais aussi d’extériorisation du boîtier et de déplacement des sondes de stimulation(1).  Ces traumatismes peuvent entraîner des troubles de rythme et de conduction en rapport avec le passage des sondes au travers de la valve tricuspide ; des perforations myocardiques souvent asymptomatiques car de petite taille et des stimulations musculaires, diaphragmatiques et pectorales(2). Dans notre observation, malgré la défaillance du pacemaker, notre patient était asymptomatique.  Le dysfonctionnement de pacemaker nécessite parfois une explantation de tout le matériel de stimulation cardiaque et la mise en place d’un nouveau matériel du côté controlatéral de la précédente implantation. En cas de besoin, un électro-entraînement par voie externe est mis en place à titre transitoire(3).  Dans notre cas, la sonde ventriculaire droite était positionnée à la pointe de ce dernier, mais elle peut être également placée au niveau du septum ou près de l’issue vers l’artère pulmonaire. Le retrait de cette sonde était difficile, car elle était bien enracinée dans la paroi du ventricule droit. Posée depuis plus de 12 ans, la sonde était en sous-endocardique. Sa position, entre les piliers de la valve tricuspide, datait probablement de son introduction. Le recours à la chirurgie était légitime et a permis de conserver l’intégrité de l’appareil sous-valvulaire. La manipulation des sondes doit être prudente, sous surveillance permanente de l’ECG, par scopie et par mesure du seuil de stimulation. Le contrôle échographique est parfois nécessaire devant un doute sur la position de la sonde de stimulation.   Conclusion   L’ablation du matériel de stimulation cardiaque est en règle générale sans difficulté majeure pour le boîtier, mais parfois plus complexe pour des sondes qui peuvent être bien fixées dans la paroi cardiaque avec risque de lésion de l’appareil valvulaire, ce qui peut nécessiter, dans certains cas, une intervention par chirurgie cardiaque sous CEC.