Troponine et sévérité de l’atteinte coronarienne chez les patients admis pour syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST

Matériel et méthode    Notre travail est une étude transversale concernant les dossiers des patients hospitalisés entre octobre 2009 et décembre 2010 pour syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST. Nos patients ont été admis dans le service de cardiologie de l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat au Maroc via le service des urgences de la même structure hospitalière.  Tous nos malades ont bénéficié d’un examen clinique complet, d’un enregistrement électrocardiographique de repos 18 dérivations, d’un dosage de la troponine T, d’un bilan lipidique et d’une coronarographie. La mise en condition au sein de l’unité de soins intensifs de cardiologie avec surveillance ECG était systématique. Le sous-décalage du segment ST est considéré comme significatif lorsqu’il est > 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës. Les anomalies de l’onde T ont été systématiquement notées lorsqu’elles sont présentes dans au moins deux dérivations contiguës.  Le dosage de la troponine T est réalisé à l’admission puis toutes les 6 à 8 heures au cours des premières 24 heures par méthode immunoenzymatique par chimiluminescence. L’analyse de la coronarographie a été réalisée par 4 opérateurs différents informés sur les caractéristiques cliniques électriques et biologiques des patients. L’étude quantitative des lésions coronaires a fait appel au pourcentage du diamètre de la sténose par rapport au diamètre de référence de l’artère. Sont considérées comme significatives les sténoses de plus de 50 % au niveau du tronc commun gauche et les sténoses de plus de 70 % au niveau des autres troncs épicardiques.  Les patients ont été classés en deux groupes en fonction de la valeur la plus élevée de la troponine avant la réalisation de la coronarographie : taux de troponine de 0 à 4 fois la normale (groupe 1, n = 60) ; taux de troponine supérieur à 4 fois la normale (groupe 2, n = 80). Nous avons comparé les données cliniques et angiographiques des deux groupes en utilisant le Chi 2 pour la comparaison des pourcentages et le test « t » student pour la comparaison des moyennes. Le seuil de significativité statistique a été fixé à 5 %.   Résultats    Dans notre étude, 140 patients ont été inclus avec 114 hommes et 26 femmes répartis en deux groupes. Le groupe 1, dont le taux de troponine est inférieur à 4 fois la normale, comporte 60 patients et le groupe 2, dont le taux de troponine est supérieur ou égal à 4 fois la normale, comporte 80 malades. De l’analyse des données démographiques, il ressort qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes de patients concernant l’âge moyen et le sexe.  L’HTA est plus fréquente dans le groupe 1 (56,6 vs 38,75 %). Le tableau 1 résume les données démographiques et les facteurs de risque cardiovasculaire dans les deux groupes. Concernant la présentation clinique (tableau 2), l’angor de novo était plus fréquent dans le groupe 1 par rapport aux malades du groupe 2 (5 vs 3,75 % ; p = 0,01).  Les modifications électriques à type de lésion sous-endocardique sont plus fréquentes dans le groupe 2 (18,33 vs 46,25 % ; p = 0,0006). En revanche, il n’y a pas de différence significative concernant le taux d’ischémie sous-épicardique entre les deux groupes. Les patients du groupe 1 ont présenté plus fréquemment des coronaires angiographiquement normales ou une atteinte coronaire non significative que les patients du groupe 2 (41,6 vs 7,5 % ; p < 0,001). L’atteinte tritronculaire ou l’atteinte du tronc commun gauche sont plus fréquemment retrouvées chez les patients du groupe 2 que chez les patients du groupe 1 (30 vs 6,6 % ; p = 0,01). Les atteintes monotronculaire et bitronculaire sont notées de façon identique dans les deux groupes de patients 31,6 et 20 % vs 37,5 et 25 % (tableau 3). Les récurrences ischémiques lors de la période d’hospitalisation sont plus fréquentes dans le groupe 2 par rapport au groupe 1 (30 vs 48,75 % ; p = 0,02). En revanche, on n’a pas noté de différence significative entre les deux groupes de patients concernant le taux d’IDM et de mortalité intrahospitalière (tableau 2).   Discussion    Dans les études cliniques, la troponine est suggérée être un meilleur marqueur de nécrose myocardique(4-7). Certains auteurs se sont intéressés aux facteurs associés à l’élévation de la troponine dans les SCA sans susdécalage du segment ST(8-15). B. Lindahl et al. ont montré que les patients admis pour syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST et sans élévation de la troponine sont souvent jeunes, de sexe féminin, avec moins souvent un sous-décalage du segment ST sur l’ECG d’admission(10).  Dans notre série, l’âge moyen dans les deux groupes ne dépasse pas 60 ans, ceci s’explique par la jeunesse de notre population et il n’y a pas de discrimination de sexe dans les deux groupes. Il est à noter aussi la fréquence plus importante de lésion sousendocardique dans le groupe 2, ce qui concorde avec les données de B. Lindahl et al. L’angine de poitrine est souvent sévère chez les patients avec troponine élevée(16). On note également une fréquence plus élevée d’angor de novo dans le groupe 1 par rapport au groupe 2. Sur le plan angiographique, l’élévation de la troponine est associée à une atteinte coronarienne extensive, sévère(13) avec souvent un thrombus au niveau de l’artère coupable(11,12).  Dans notre travail, l’atteinte coronarienne est plus sévère dans le groupe 2, comme en témoigne le taux des atteintes tritronculaires et du tronc commun gauche. La valeur pronostique de la troponine T dans la stratification de risque des SCA sans élévation du segment ST est bien établie(17). Les troponines T et I sont des marqueurs pronostiques à court terme(18,19). Le niveau de risque associé à l’élévation de les troponines est indépendant des autres facteurs de risque pronostiques comme les modifications électriques et les marqueurs de l’inflammation(20). Dans ce travail rétrospectif, on s’est contenté des événements cardiovasculaires survenus lors de l’hospitalisation avec un taux de récurrences ischémiques plus important dans le groupe 2.    Conclusion    L’élévation du taux sérique de la troponine T chez les patients admis pour SCA ST- est associée à une atteinte coronarienne sévère.