Pourquoi faut-il améliorer les taux de contrôle de l'HTA ?

Comment traiter simplement et efficacement vos patients pour les amener à l’objectif ? D’après R. Schmieder (Erlangen, Allemagne) et M. Volpe (Rome, Italie) La classe des ARAII est reconnue comme l’une des classes efficaces dans le traitement médicamenteux de l’HTA, y compris chez les patients présentant des anomalies métaboliques. Les toutes récentes recommandations européennes dans l’HTA préconisent de favoriser les combinaisons fixes de deux antihypertenseurs en un seul comprimé pour améliorer l’adhérence du patient. Dans une métaanalyse de 6 études rétrospectives, avec un total de 30 295 patients, Gupta et al. ont montré qu’une association à dose fixe de deux traitements antihypertenseurs améliore significativement l’observance, et donc le taux de normalisation de la PA.   Points forts des nouvelles recommandations européennes sur l’hypertension artérielle : du nouveau ? D’après J. Redon (Valencia, Espagne)   Les principaux changements dans les récentes recomandations ESH/ESC concernent les moyens les plus appropriés de poser le diagnostic d’HTA, la détermination des valeurs cibles de PA souhaitables, la prise en compte des caractéristiques du patient hypertendu et le traitement médicamenteux, voire instrumental. L’accent a été mis sur l’utilisation des moyens de mesure de la PA en dehors du cabinet médical : l’automesure tensionnelle et la MAPA. L’évaluation du risque CV global, qui tient compte non seulement du niveau d’élévation de la PA mais également des données cliniques du patient est fondamentale, car elle influe sur la décision de débuter rapidement ou non un traitement antihypertenseur. Une cible unique de PAS a été choisie pour presque tous les patients. En effet, une PAS < 140 mmHg est recommandée, quel que soit le niveau de risque, avec une PAD < 90 mmHg. Les avantages d’un un traitement combiné sont la possibilité d’obtenir une réponse plus rapide, d’augmenter la probabilité d’atteindre les valeurs cibles de PA, de réduire le risque de découragement des patients, et enfin d’optimiser les synergies physiologiques et pharmacologiques entre les classes médicamenteuses. Un traitement associant par étapes olmésartan-amlodipine-HCTZ améliore progressivement l’abaissement de la PA chez des patients souffrant d’hypertension et de diabète (étude APEX). Cette stratégie thérapeutique favorise l’atteinte des seuils de PAS dans la très grande majorité des cas (83 %). La mauvaise adhésion au traitement est très fréquente : après 6 mois, au moins un tiers des patients arrêtent leur traitement initial. Les recommandations 2013 de l’ESH/ESC se positionnent pour l’avenir en proposant des méthodes pour améliorer l’observance à plusieurs niveaux : celui du patient, du médicament et du système de santé. Un travail multidisciplinaire (pharmaciens, infirmières et médecins) a montré qu’il était possible d’augmenter le contrôle tensionnel chez près de 22 % des patients. De plus, un contact téléphonique régulier semble utile en plus de la consultation pour conforter la bonne relation médecin-patient. La télésurveillance des automesures tensionnelles peut également améliorer le contrôle de la PA.   « Sans tripes, pas de gloire » : comment amener 70 % des patients au but ? D’après J.-J. Mourad (Bobigny, France)   Les taux de contrôle de la PA ne s’améliorent plus en France. Selon l’enquête FLAHS 2004-2010, il stagne autour de 50 %. Les obstacles à ce contrôle insuffisant de la PA peuvent être dus au patient (adhérence), au traitement (résistance) ou au médecin (inertie). Or, beaucoup d’études ont montré que le contrôle de la PA est possible chez près de 70 % des patients avec une association thérapeutique. Grâce au Programme canadien d’éducation sur l’hypertension, lancé en 1999, le Canada a maintenant l’un des taux les plus élevés de contrôle de la PA (64,6 % en 2009 contre 13,2 % en 1992). L’amélioration de la prise en charge de l’hypertension est fortement corrélée avec l’augmentation du traitement médicamenteux (plus 106,8 % pour tous les agents antihypertenseurs et plus 112,8 % pour les associations fixes d’antihypertenseurs). Cette amélioration a entraîné d’importants bénéfices en termes de réduction des décès par IDM (- 16 % ; p < 0,0001) et par AVC (-6 % ; p < 0,0001). Un résultat similaire a été également constaté aux États-Unis dans l’étude NHANES 2012, (70 % des patients sont à l’objectif grâce à un traitement combiné fixe). En France, en 2012 a été lancée la campagne du Comité français de Lutte contre l’hypertension avec un objectif en 2015 de 70 % de patients hypertendus traités et contrôlés. Les moyens de cette amélioration de prise en charge reposent sur un changement d’attitude face à un patient hypertendu et un changement de discours par rapport au traitement. Il faut en effet considérer chacun des patients hypertendus comme étant à haut risque d’AVC, de démence ou de dépendance au lieu de simplement les voir comme ayant des chiffres à 150/80 mmHg. En ce qui concerne le discours sur le traitement, il faut évoluer de « traitement à vie » à celui de « traitement qui prolonge la vie » et de « beaucoup trop de médicaments » à « beaucoup de médicaments ».    Figure 1. Étude APEX: traitement associant par étapes Olmésartan/Amlodipine/HCTZ chez des patients diabétiques hypertendus.   D’après un symposium « Why do goal rates in hypertension urgently need to improve? » présidé par S. Laurent (Paris, France) et B. Williams (Londres, Royaume-Uni), organisé par Daiichi- Sankyo, ESC 2013.