Xarelto® : des essais cliniques à la pratique quotidienne

L’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux a modifié de façon importante les stratégies de prise en charge de la maladie thromboembolique. Qu’il s’agisse de la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients ayant une fibrillation atriale (FA), de celle des récidives après un syndrome coronaire aigu (SCA), y compris chez les patients déjà sous anticoagulant pour une FA, ou du traitement curatif et préventif des thromboembolies veineuses (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires), ces médicaments, au moins aussi efficaces que les antivitamines K, ont permis de réelles avancées en matière de facilité et de sécurité d’emploi. Chez les patients ayant une FA non valvulaire, le rivaroxaban (Xarelto®) offre une protection efficace contre la survenue d’un AVC ischémique en une seule prise quotidienne et sans imposer de surveillance biologique régulière. Comme l’a souligné Alexander Turpie (Hamilton, Canada), « Il s’agit d’un réel espoir pour améliorer la prévention des AVC liés à la FA qui, comme le montre les premiers résultats du registre GARFIELD AF, reste insuffisante dans la mesure où 40 % des patients éligibles à un traitement anticoagulant sont réellement traités et que parmi eux seulement 24,5 % sont bien équilibrés ». Après un SCA avec élévation du segment ST, l’Agence européenne du médicament a autorisé la prescription de rivaroxaban à la posologie de 2,5 mg x 2/j chez les patients ayant une élévation des biomarqueurs en complément d’un traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine à faible dose ou association aspirinethiénopyridine (clopidogrel ou ticlopidine). Pour Robert Welsch (Alberta, Canada), « Cette nouvelle approche de la prévention des récidives est certainement un moyen d’améliorer encore le pronostic de ces patients qui, malgré l’amélioration considérable de la prise en charge de la phase aiguë et la très importante diminution de la mortalité hospitalière, conservent un risque encore trop élevé de récidive dans les années qui suivent un SCA ». Dans le cadre du traitement des thromboembolies veineuses (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires), le rivaroxaban est la seule monothérapie ayant reçu une autorisation de mise sur le marché aussi bien en traitement curatif que préventif des récidives. Agissant aussi vite que l’énoxaparine, le rivaroxaban peut être utilisé pendant la phase aiguë hospitalière et poursuivi à domicile, sans injections et sans surveillance biologique. Il permet d’éviter la difficile transition entre le traitement par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et les AVK. Xarelto® réduit significativement le risque hémorragique chez les patients ayant une embolie pulmonaire et son profil de risque hémorragique est similaire à celui du traitement par HBPM puis AVK.   Cinq ans d’expérience   Depuis 2008, le rivaroxaban a été prescrit chez plus de 5 millions de patients en prévention des thromboses. Les études menées sur le terrain, telle l’étude XAMOS qui porte sur quelque 17 000 patients, confortent les résultats observés dans les essais cliniques chez les patients traités par rivaroxaban en prévention des thromboembolies veineuses après prothèse de hanche ou de genou et confirment le maintien de son rapport bénéfices- risques favorable en conditions réelles. Par ailleurs, comme l’a expliqué Lord Kakkar (Londres), « Le registre GARFIELD VTE, comme le registre GARFIELD AF a déjà commencé à le faire dans le cadre de la FA, apportera une multitude d’informations sur la prise en charge des thromboembolies veineuses en pratique quotidienne ». Ces données viendront compléter celles déjà accumulées par les essais cliniques et permettront de confirmer si, comme le prévoit Samuel Goldhaber (Boston), « les nouveaux anticoagulants vont réellement prendre la place des AVK au profit d’une meilleure prise en charge des thromboembolies artérioveineuses ».     D’après une conférence de presse organisée par Bayer HealthCare coprésidée par M. van Eickels (Bayer HealthCare) et L. Kakkar (Londres), avec la participation d’A. Turpie (Ontario, Canada), R. Welsh (Alberta, Canada) et S.Z. Goldhaber (Boston).