Quiz ECG : à quoi correspond cette pause ventriculaire chez un porteur de pacemaker ?

Le cas   Un patient a eu un changement de boîtier de stimulation cardiaque. Le nouveau stimulateur cardiaque double chambre (de marque St. Jude, modèle Accent®) a été relié aux anciennes sondes unipolaires. Après le réglage du stimulateur cardiaque, le tracé suivant a été enregistré lors de la surveillance télémétrée (figure 1).   Figure 1. Tracé enregistré après le réglage du stimulateur cardiaque. L’ECG   À quoi pensez-vous ? A. Défaut de capture du ventricule. B. Défaut d’écoute ventriculaire. C. Dysfonctionnement du pacemaker. D. Écoute croisée atrioventriculaire.   La réponse   Les spikes non suivis de QRS ne peuvent être des spikes ventriculaires. En effet, ils sont prématurés par rapport aux spikes ventriculaires vus sur les QRS électroentraînés. De plus, ces spikes sont suivis d’ondes P. Il s’agit donc obligatoirement de spikes atriaux. Le fait qu’aucun spike ventriculaire n’est enregistré après le spike atrial indique forcément une inhibition de la stimulation ventriculaire par la détection de quelque chose qui a été considéré par le pacemaker comme étant un ventricule spontané. Il s’agissait ici d’une écoute croisée de l’activité atriale stimulée sur le canal ventriculaire (écoute croisée atrioventriculaire ou crosstalk atrioventriculaire).   Le détail   En fait, ce patient a d’anciennes sondes unipolaires. Le stimulateur, lors de la programmation, a été réglé (comme c’est fait en cas de sonde bipolaire récente) avec une détection bipolaire. Cette programmation a engendré une écoute croisée atrioventriculaire (sur la droite de la figure 2), de même qu’une écoute croisée de myopotentiels. Ces épisodes ont été résolus en reprogrammant la détection en mode unipolaire.   Figure 2. EGM endocavitaire. Sur la partie gauche de la figure, on note une inhibition du stimulateur cardiaque en raison d’une surdétection de myopotentiels à la fois sur canal atrial (AR et AS) et ventriculaire (VS). Sur la partie droite de la figure, on note que chaque spike atrial (AP) est suivi d’un potentiel ventriculaire qui est situé 43 ms après le spike atrial. Ce potentiel trop proche du spike atrial ne peut être un ventricule spontané, mais un potentiel lié à une écoute croisée du spike atrial au niveau de l’oreillette. Cela correspond au tracé enregistré de la figure 1.   Le message pratique   Attention à la programmation des pacemakers, notamment lors des changements et surtout chez les patients dépendants.