Intérêt d'un capteur de contractilité cardiaque pour la resynchronisation cardiaque

Malgré l’évolution technique des sondes, des stimulateurs et des défibrillateurs, le taux de non-répondeurs à la technique reste sa principale limite. Le taux de bons répondeurs dépend de plusieurs facteurs : - la sélection du patient à l’implantation : les femmes, les patients ayant un bloc de branche gauche (BBG), des QRS plus larges (> 150 ms) ou une cardiomyopathie dilatée répondent mieux à cette technique que les hommes, les patients avec un bloc de branche droit, des QRS plus fins ou une cardiomyopathie ischémique ; - le site de stimulation ventriculaire gauche : les meilleurs sites de stimulation sont plus proches de la base que de la pointe du ventricule gauche (VG) et en position latérale ou postéro-latérale. En raison de l’instabilité des sondes bipolaires dans cette position, des sondes quadripolaires ont été développées permettant ainsi le meilleur compromis entre stabilité, stimulation efficace et éviction de la stimulation phrénique. L’hypothèse d’une meilleure réponse en stimulant simultanément plusieurs sites ventriculaires gauches est en cours d’évaluation ; - l’optimisation régulière des délais auriculo-ventriculaire (DAV) et interventriculaire (DVV) au repos et à l’effort et le maintien d’une capture biventriculaire plus de 95 % du temps. Le suivi par télécardiologie des dispositifs implantés permet de détecter les pertes de capture biventriculaire et d’en traiter la cause, principalement la fibrillation atriale (FA), avant la dégradation clinique du patient. Les DAV et DVV sont souvent programmés empiriquement sans tenir compte de l’adaptation à l’effort ni du remodelage ventriculaire qui peut résulter de la resynchronisation et du traitement. Pourtant, l’absence d’optimisation de ces délais est la cause principale de non-réponse à cette technique. L’échographie cardiaque peut être le recours pour affiner la programmation du dispositif implanté mais elle est consommatrice de temps, ce qui limite son utilisation en routine. Certains algorithmes d’adaptation automatique ont été évalués mais sans résultat probant pour le moment. Enfin, la programmation des DAV et DVV en fonction de la réponse hémodynamique en aigu apporte une meilleure réponse à long terme mais ne permet pas d’adapter les délais en chronique. Cet effet favorable en fonction de la réponse en aigu a été démontré avec le système SonR qui permet d’évaluer une réponse hémodynamique au niveau du VG par l’intermédiaire des vibrations myocardiques enregistrées au moment de la fermeture de la valve mitrale et de l’ouverture de la valve aortique. Ce système permet également l‘optimisation automatique et régulière des DAV et DVV au repos comme à l’effort afin d’améliorer le taux de patients répondeurs, y compris à long terme avec le remodelage du VG sous l’effet de la resynchronisation.   Le système SonR   Son principe est basé sur la corrélation entre l’amplitude des vibrations myocardiques, la contractilité myocardique et l’hémodynamique évaluée par la dP/dt max du VG. Le système associe une sonde atriale (figure 1) contenant un capteur de vibrations myocardiques (SonRtip, SORIN GROUP, Clamart, France) qui est vissée par l’intermédiaire d’une vis passive à la paroi de l’oreillette droite et un défibrillateur triple chambre PARADYM RF SonR CRT (SORIN GROUP) utilisant un algorithme d’optimisation des DAV et DVV, en mode détecté ou stimulé atrial et au repos ou à l’effort en fonction de l’évolution de l’amplitude du signal SonR recueilli.   Figure 1. La sonde SonRtip (partie distale fixée en endocavitaire au niveau de l’oreillette droite).   Le signal SonR est un recueil des vibrations du myocarde liées aux bruits cardiaques quelle que soit la position de la sonde dans le cœur. Les bruits extérieurs sont filtrés par la cage thoracique et ne parasitent pas le signal. La sonde SonRtip peut être vissée à n’importe quel site de l’oreillette droite. Les vibrations sont principalement générées par le VG. Deux éléments composent principalement le signal enregistré : SonR1 et 2. C’est l’amplitude du pic SonR (SonR1) survenant au moment de la contraction ventriculaire qui est principalement le reflet de contractilité du VG même en FA (figure 2).   Figure 2. Chronologie du signal SonR en fonction du cycle cardiaque.   La technologie embarquée au niveau du capteur est un microaccéléromètre encapsulé hermétiquement. Il s’agit d’un transducteur piézo-céramique transformant en signal électrique les vibrations transmises par un micro-ressort. Le signal du capteur est amplifié et transmis au PARADYM™ RF SonR CRT-D par un circuit micro-électronique assurant l’intégrité du signal. L’optimisation CRT est conçue pour déterminer les paramètres optimaux VV et AV associés à une amélioration de la contractilité (dP/dt max) et du remplissage VG. Elle est réalisée de façon hebdomadaire. Différentes combinaisons de DAV et DVV sont ainsi évaluées au repos (42 combinaisons : 7 DVV pour 6 différents DAV) pour déterminer le DVV optimal puis 11 DAV détectés et 11 DAV stimulés sont évalués avec le DVV optimal. À l’effort, 5 DAV/DVV stimulés ou détectés sont aussi évalués pour déterminer le meilleur DAV à l’effort. L’amplitude finale du signal SonR peut être monitorée et suivie, soit sur le programmateur, soit par télécardiologie (figure 3).   Figure 3. Extrait de l’écran du programmateur de l’évolution sur un mois de l’amplitude du signal SonR et des DAV en ms et DVV (en ms, D+G si le VD est stimulé avant le VG, G+D si le VG est stimulé en premier et VVD si la stimulation est simultanée dans les 2 cavités) chez un patient répondeur.   Évaluation clinique   L’étude pilote CLEAR publiée par P. Ritter et coll. en 2012 dans Europace, a comparé le taux de réponse à un an chez les patients implantés d’un dispositif CRT muni du système SonR avec l’utilisation ou non de l’adaptation automatique des DAV et DVV. L’objectif principal de l’étude était le pourcentage de patients répondant au traitement CRT à un an sur la base d’un critère clinique composite : mortalité quelle que soit la cause, hospitalisation pour la gestion de l’insuffisance cardiaque (IC), classe NYHA, qualité de vie (EuroQOL). La définition des patients répondeurs était : patients non hospitalisés à cause de leur IC, toujours vivant et baisse de la classe NYHA ≥ 1 point et/ou augmentation du score de qualité de vie ≥ 10 %. Après randomisation, 100 patients étaient dans le bras CRT-adaptation automatique SonR activée et 99 dans le bras CRT- adaptation automatique SonR non activée. À un an, 76 % des patients du groupe CRT-SonR activé étaient considérés répondeurs contre 62 % dans le groupe témoin (p = 0,0285). L’amélioration était uniquement liée à l’amélioration de classe fonctionnelle. Une évaluation ad hoc des résultats de CLEAR (publiée par P.P. Delnoy et coll. dans Europace en 2013) en fonction des patients systématiquement optimisés de façon automatique par le système SonR (n = 66) et ceux qui ne l’étaient pas (n = 133) montre un bénéfice significatif sur le critère composite de départ (85 % contre 61 % ; p < 0,001) mais aussi sur chaque critère pris séparément : la mortalité, le nombre d’hospitalisations, la classe NYHA et la qualité de vie.   Conclusion   L’optimisation régulière des DAV et DVV est l’une des clés d’une bonne réponse au traitement par CRT dans l’insuffisance cardiaque. Le système SonR permet d’obtenir une optimisation automatique et régulière des DAV et DVV à la fois au repos et à l’effort en fonction de la réponse hémodynamique des patients dans le temps.  Cette optimisation automatique permet d’éviter les échographies cardiaques consommatrices de temps pour adapter les DAV et DVV chez les non-répondeurs. Les premières évaluations cliniques semblent montrer un meilleur taux de bonnes réponses au traitement comparé à la pratique médicale standard sur un suivi à un an. D’autres études sont en cours pour confirmer le bénéfice clinique apporté par ce système à plus long terme et avec le remodelage ventriculaire gauche. Enfin, ce paramètre hémodynamique pourrait être utilisé, en complément d’autres paramètres, pour le suivi de l’insuffisance cardiaque par télécardiologie chez les patients qui en bénéficient.