Fibrillation atriale : quel traitement antiarythmique médicamenteux ?

Réduire ou ralentir ?   Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque : la question semble tranchée depuis les études AFFIRM RACE ou STAF ou même plus récemment avec AF-CHF ou CAFE-II. Pas de différence significative entre les deux options pour la mortalité, les AVC ischémiques ou les saignements. Le contrôle de la fréquence doit donc être l’approche initiale chez les patients âgés ou peu symptomatiques, EFHRA 1 (IA). Le contrôle du rythme est recommandé chez les patients symptomatiques, EHRA 2 (IB), mais peut se discuter chez les patients jeunes et lors d’un premier accès. En effet, dans AFFIRM, les patients en rythme sinusal survivent mieux (HR = 0,53), mais payent un tribu aux antiarythmiques (HR = 1,49). Il faut évaluer les symptômes par un score simple (EHRA) (IB) et le souhait éclairé du patient doit être pris en compte (figure 1). On peut ainsi proposer une réduction après un premier épisode de FA, en cas d’intolérance hémodynamique, d’accès récidivants et symptomatiques, ou si une anticoagulation prolongée est problématique. On doit se poser la question du mécanisme d’une dysfonction ventriculaire gauche chez un patient en FA : cause ou conséquence ? Une réduction est sans doute inutile pour une FA récidivante, une FA permanente bien tolérée, en présence d’une cardiopathie évoluée ou d’une dilatation importante de l’oreillette gauche, d’un thrombus intraauriculaire, d’un très grand âge ou de contre-indications aux antiarythmiques.   Figure 1. Contrôle de la fréquence et du rythme. Le contrôle optimal de la fréquence   Pour un patient pas ou peu symptomatique, un contrôle lâche de la fréquence cardiaque (FC) est acceptable, visant une FC de repos < 110/min. Il est raisonnable d’adopter une stratégie de contrôle plus strict lorsque les symptômes persistent, ou en cas de survenue d’une tachycardiomyopathie, malgré un contrôle lâche de la fréquence : la FC au repos doit être < 80 bpm et < 110 bpm lors d’un exercice modéré. Un test d’effort ou un holter peuvent permettre de mieux approcher cette fréquence cardiaque optimale, à rapprocher des symptômes. Le choix du médicament sera fonction du terrain et des comorbidités (figure 2).   Figure 2. Choix du traitement de contrôle de la fréquence. Le contrôle du rythme   L’efficacité des antiarythmiques est modeste, le but du traitement est de réduire plus que d’éliminer les récidives de FA. Les effets indésirables proarythmiques ou extracardiaques iatrogènes sont fréquents. Des considérations de sécurité plutôt que d’efficacité devraient principalement guider le choix du traitement antiarythmique. Le plus efficace est l’amiodarone, avec plus de 60 % de rythme sinusal à 1 an, contre moins de 50 % pour le sotalol ou la propafénone (figure 3).   Figure 3. Le traitement antiarythmique conventionnel n’est pas si efficient à long terme. D’après D. Roy et coll. NEJM 200 ; 342 : 913-20.   Mais l’amiodarone a une toxicité extracardiaque importante, et le sotalol et les classes 1C un risque arythmogène, majoré en cas de dysfonction ventriculaire ou de trouble conductif. La dronédarone, dé-remboursé en France, quoique toujours en pharmacie, présente un profil de morbi-mortalité intéressant, avec une efficacité comparable aux classes 1C et une contre-indication en cas d’insuffisance cardiaque (figure 4).   Figure 4. Récidive de FA : efficacité comparative des antiarythmiques. Analyse de 44 essais regroupant 11 322 patients avec un suivi d’un an. D’après C. Lafuente-Lafuente et coll. Arch Intern Med 2006 ; 166 : 719-28.   Dès lors, le choix de l’antiarythmique se fait sur le profil patient (figure 5) : - son âge, éviter l’amiodarone chez le patient jeune où l’on peut préférer l’ablation en cas de FA paroxystique ou persistante ; - la cardiopathie sous-jacente, avec un respect des contre-indications ; - les symptômes et l’évolution de la fonction VG. Avec la nécessité d’assurer de façon concomitante le contrôle de la FC sous antiarythmique, et notamment prévenir un flutter 1/1 sous classe 1.   Figure 5. Choix de l’antiarythmique selon les pathologies sous-jacentes. Le suivi rythmique au long cours   • La FA est une maladie évolutive et le patient lui-même vieillit. • La réévaluation du patient et de sa maladie est indispensable. • Un patient symptomatique est un patient dont le traitement n’est pas optimal. • Les symptômes du patient se sont-ils améliorés sous traitement ; dans le cas inverse, une autre thérapie doit-elle être envisagée ? • Existe-t-il des signes de proarythmie ou des risques de proarythmie ; dans l’affirmative, la posologie du traitement antiarythmique doit-elle être réduite ou le traitement changé pour un autre médicament ? • La FA paroxystique a-t-elle progressé vers une forme persistante/permanente, malgré les traitements antiarythmiques ; dans un tel cas, une autre thérapie doit-elle être envisagée ? • La question se pose peut être en amont ? L’efficacité des antiarythmiques est limitée et l’ablation est moins efficiente sur les formes plus avancées de FA. Faut-il ablater les patients très tôt dans leur maladie ? Les éléments de réponses manquent encore et le bénéfice à long terme de l’ablation n’est pas connu. L’essentiel du traitement antiarythmique pharmacologique de la FA pourrait alors se limiter à ralentir les patients peu symptomatiques ou après échec de l’ablation ? Il y a peu de chances en effet de voir arriver de nouveaux agents antiarythmiques dans les prochaines années. On attend les grandes études de morbi-mortalité comparant le traitement pharmacologique et l’ablation. Pour l’heure, chaque patient en FA reste un cas particulier, quotidien mais difficile.