Traitement anticoagulant oral direct : un bilan globalement positif

En prévention secondaire des AVC, les ACOD diminuent le risque relatif d’AVC/embolie systémique de 14 % et le risque absolu de 0,7 % comparativement à la warfarine (NNT : 134). Ils diminuent le risque relatif d’hémorragie de 15 % et le risque absolu de 0,8 % (NNT : 125). Il reste à déterminer le délai optimal pour débuter un traitement par ces nouveaux anticoagulants après un AVC/AIT. En attendant de disposer de recommandations adaptées, on peut appliquer les règles en usage avec les antivitamines K. Un nouvel essai est programmé avec le dabigatran : Re-Spect Esus™ en prévention secondaire des embolies cérébrales d’origine indéterminée, dans lequel le dabigatran 150 mg x 2/j (150 mg x 2/j chez les sujets de > 75 ans , ou ClCr 30- 50 ml/min) sera comparé à l’aspirine 100 mg/j, pendant une durée de traitement de 6 mois à 3 ans avec un suivi prolongé de 1 mois après la fin du traitement.   Quelle attitude en cas de geste invasif ?   Il n’existe pas d’étude randomisée évaluant les patients sous ACOD et traités par cardioversion, mais les essais cliniques offrent des données rassurantes : près de 2 000 cardioversions ont été réalisées chez les patients inclus dans l’essai Rely, avec une incidence de thromboses et d’hémorragies comparable dans les deux groupes (dabigatran/warfarine). Ces accidents, rares, se produisent durant la première semaine suivant la cardioversion électrique. En cas d’ablation, il n’existe que des expériences isolées. Pour les interventions programmées, il faut tenir compte de la fonction rénale du patient, qui détermine la durée de vie des médicaments ; en pratique, l’arrêt des AVK doit être programmé plus longtemps à l’avance, comparativement aux ACOD. La durée d’arrêt est également fonction du risque hémorragique lié au geste chirurgical. Dans le cadre de la revascularisation coronarienne, d’abord privilégier la voie radiale et surtout élaborer une stratégie consensuelle (relais HBPM ou non), protéger le tractus gastro-intestinal (hémorragies digestives fréquentes), vérifier les abords artériels, éviter les stratégies ambulatoires. Après l’intervention de revascularisation se pose la question du traitement antiplaquettaire en plus de l’anticoagulant. Plusieurs stratégies sont possibles. L’essai Re-Dual PCI™ devrait apporter sa contribution en comparant, chez des patients ayant une FA non valvulaire revascularisés par angioplastie/stenting, l’association dabigatran et antiplaquettaire (inhibiteur de P2Y12) au traitement classique warfarine + bithérapie antiplaquettaire, en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi. Faut-il monitorer les ACOD ? En pratique, il faut se baser sur la fonction rénale ; concernant le dabigatran, il existe une bonne corrélation avec le temps de thrombine. Dans un avenir proche, des tests spécifiques de chaque ACOD seront disponibles, mais il faudra indiquer l’heure de dernière prise du médicament. Il n’existe pas encore d’antidote, mais pour le dabigatran, la recherche est en bonne voie : un anticorps monoclonal est en cours de développement. Une étude randomisée chez des volontaires sains a démontré sa tolérance ; une étude d’efficacité a montré après perfusion de l’antidote une inversion immédiate, complète et prolongée de l’effet anticoagulant du dabigatran (> 12 h après la fin de la perfusion pour les doses de 2 et 4 g). Les essais cliniques chez des patients se poursuivront durant l’année 2014.   Retours d’expérience en vie réelle   L’expérience acquise avec les nouveaux anticoagulants, regroupée dans le cadre d’une méta - analyse incluant 29 000 patients, montre globalement un effet positif en termes d’efficacité en prévention du risque embolique et de sécurité d’emploi, avec une réduction très significative du risque d’hémorragie cérébrale, sans sur-risque d’hémorragie majeure et ce, même en l’absence d’antidote. Une analyse combinée des études Rely et Rely-Able montre que les taux d’AVC et d’embolies systémiques chez les patients traités par dabigatran 150 mg x 2/j et 110 mg x 2/j s’établissent à 1,25 % et 1,54 %/an, soit 1,03 % et 1,29 %/an pour les AVC ischémiques et 0,11 % et 0,13 %/an pour les AVC hémorragiques, respectivement pour les deux doses. Les taux d’hémorragies majeures étaient respectivement de 3,34 % et 2,76 %/an.   L’étude sentinelle nord-américaine révèle un taux d’hémorragies de 1,6 % sous dabigatran vs 3 % sous warfarine, et d’hémorragies intracrâniennes de 0,8 % vs 2,4 %. Dans le registre danois qui a apparié 5 000 patients sous dabigatran et 10 000 sous AVK, tous les indicateurs sont en faveur du dabigatran, sans signal alarmant en termes d’IDM, d’hémorragies digestives et sévères. Enfin, une étude montre que l’observance et la persistance sous traitement semblent meilleures avec les ACOD comparativement aux antivitamines K.   Les données de la vraie vie confirment donc les résultats positifs en termes de bénéfice/risque du dabigatran observés dans les essais cliniques. Ce bénéfice dépend du respect strict des critères d’utilisation et des contre-indications et de l’adaptation de la posologie aux caractéristiques des patients.   D’après le symposium « Nouveaux anticoagulants oraux : données cliniques et retours d’expériences » organisé avec le concours de Boehringer Ingelheim et la participation de E. Alliot (Nancy), J.-Y. Le Heuzey (Paris), H. Diener (Essen), G. Montalescot (Paris) et P. Mabo (Rennes)