Insuffisance cardiaque : mieux comprendre pour mieux traiter

L’apport des registres D’après D. Logeart, Paris   Les registres dans l’insuffisance cardiaque sont essentiels car ils reflètent la réalité de la population des insuffisants cardiaques et celle de la pratique clinique dans cette pathologie. De plus, ils évitent, au moins en partie, les biais de sélection des essais randomisés contrôlés. Même si les registres ne peuvent remplacer ces derniers, il est toutefois possible de recourir à des essais randomisés contrôlés basés sur des registres, d’effectuer une pseudo-randomisation par le recours aux scores de propension (cf. le registre ODIN sur l’éducation thérapeutique) ; et enfin les registres peuvent générer des hypothèses qui seront testées dans les essais randomisés contrôlés. Autre atout majeur des registres : ils sont incontournables pour l’étude des maladies rares ou certains besoins non satisfaits dans l’insuffisance cardiaque. Ainsi, la SFC a promu plusieurs registres : étude FOCUS dans la CMH, registre dans la non-compaction, registre KAREN dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, et d’autres à venir (étude AMYLO, HTAP dans l’insuffisance cardiaque et enfin grossesse et insuffisance cardiaque). Quoique encore peu utilisés en France, les registres spécifiques de l’Assurance maladie et les données nationales de morbi-mortalité permettent d’obtenir des données utiles sur les coûts ou l’utilisation des ressources (cf. le registre SNIIRAM + PMSI qui a pu montrer que 65 % des coûts sont dus à l’hospitalisation). Ils devront être adaptés à la technologie numérique et soumis à des standards pour permettre le partage de contenus. Cependant, l’implication des patients dans ces registres reste à être précisée.   Fraction d’éjection préservée ou pas : quelle importance ? D’après M. Galinier, Toulouse   L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) est une pathologie spécifique, fréquente, dont la prévalence ne cesse de croître. La physiopathologie de l’ICFEP est différente de celle de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. La population des patients avec une ICFEP est caractéristique : prédominance féminine, plus âgée que dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. L’HTA est l’étiologie prédominante de l’ICFEP alors que la maladie coronarienne est moins fréquente que dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. La fibrillation atriale et les poussées hypertensives sont les principaux facteurs déclenchants. Le diagnostic de l’ICFEP doit être rigoureux. Les recommandations ESC 2012 préconisent à ce sujet que 4 conditions soient remplies : 1) des symptômes typiques d’insuffisance cardiaque ; 2) des signes cliniques caractéristiques d’insuffisance cardiaque ; 3) une FE ≥ 50 % et un ventricule gauche non dilaté ; et 4) l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou d’une dilatation de l’oreillette gauche (> 34 ml/m2) et/ou la présence de signes échocardiographiques de dysfonction diastolique (onde e’ < 9 cm/s et/ou E/e’ > 15) au repos ou à l’effort. On peut rajouter un taux élevé de peptides natriurétiques (BNP > 100 ou NT-proBNP > 300 pg/ml).   La morbi-mortalité de l’ICFEP est importante avec un pronostic qui ne s’est pas amélioré au cours des années, contrairement à celui de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée. Le traitement de l’ICFEP est essentiellement étiologique, en incluant le traitement des facteurs déclenchants, mais des espoirs d’un nouveau traitement existent (LCZ696). Son traitement étiologique consiste dans le contrôle de la post-charge, par l’utilisation d’un bloqueur du système rénine-angiotensine et d’un inhibiteur calcique. Le reste du traitement comprend le contrôle de la précharge par les vasodilatateurs/diurétiques à faible posologie. Il comprend également le contrôle de la fréquence cardiaque par des agents bradycardisants si la fréquence cardiaque est supérieure à 70 bpm (bêtabloquant ou vérapamil, voire en cas de contre-indication, l’ivabradine).   Les grands essais dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée D’après E. Donal, Rennes   Le pronostic de l’ ICFEP n’est pas bon : la survie à 5 ans après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de seulement 35 %. Les comorbidités sont fréquentes (HTA : 78 %) et le traitement reste une énigme. En effet, aucun traitement n’a montré de façon convaincante qu’il pouvait réduire la morbimortalité des patients avec une ICFEP. Dans une métaanalyse reprenant les essais randomisés contrôlés, il n’y a pas eu d’effet significatif sur la mortalité (RR = 0,99 ; IC95 % : 0,92-1,06), avec un résultat qui apparaît homogène. En revanche, si l’on regarde les effets du traitement sur la mortalité dans les études d’observation, il ressort un effet favorable sur la mortalité, mais avec une grande hétérogénéité, bien supérieure à celle des essais randomisés. Si un effet du traitement sur la capacité d’effort semble établi, il n’y a pas eu d’amélioration de la fonction diastolique au repos, ceci expliquant peut-être l’absence de bénéfice sur la mortalité. Malgré les résultats prometteurs avec la spironolactone 25 mg dans l’étude Aldo-DHF (n = 422) sur des critères indirects (E/e’), ceux de l’étude TOPCAT ne sont pas revenus significatifs sur le critère primaire de morbi-mortalité (HR = 0,89 ; IC95 % : 0,77- 1,04). À noter toutefois une moindre fréquence d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR = 0,83 ; IC95 % : 0,69- 0,99). Dans l’étude RELAX-AHF, un soulagement de la dyspnée à 24 h par la sérélaxine (selon l’échelle de Likert) a été observé dans le groupe de patients avec une ICFEP. Quant à la réduction de mortalité CV à 180 jours par la sérélaxine, elle a été du même ordre dans le groupe avec une ICFEP que dans celui avec une insuffisance cardiaque à FE réduite. Pour l’instant, les diurétiques et un meilleur contrôle de la PA restent les piliers du traitement de l’ICFEP. En conclusion, la dysfonction diastolique n’est probablement ni la seule ni la principale anomalie qui doit être ciblée par le traitement de l’ICFEP. Des critères objectifs de cette forme d’insuffisance cardiaque sont nécessaires.   Prise en charge aujourd’hui et espoir de demain D’après G. Jondeau, Paris   La prise en charge actuelle de l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection réduite repose sur le blocage de l’activation hormonale (IEC, ARAII, ARB et bêtabloquants) et la réduction du gaspillage d’énergie myocardique (resynchronisation ventriculaire, obtention d’une bradycardie). Le LCZ696 est un nouveau médicament hybride comprenant un inhibiteur de la dégradation des peptides natriurétiques et un bloqueur du SRA, en l’occurrence l’ARAII valsartan (160 mg). L’étude PARADIGM-HF a pour objectif de tester dans un essai randomisé contrôlé, après une période de « run in », sa supériorité en termes d’efficacité par rapport à l’énalapril 10 mg, chez 7 980 patients en insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II-IV avec une FEVG ≤ 35 % et un BNP augmenté. La prise en charge de l’ICFEP consiste à traiter les comorbidités (HTA), et ce qui est moins bien établi, à lutter contre la fibrose myocardique (aldactone ?) ou encore à induire une vasodilatation par le blocage de la voie des PDEI5 (NO). La prise en charge actuelle de l’insuffisance cardiaque aiguë à fraction d’éjection réduite est encore symptomatique, en évitant l’utilisation des agents inotropes qui peuvent favoriser la mort cardiomyocytaire ; en luttant également contre les comorbidités (insuffisance rénale et insuffisance hépatique). Enfin, la prise en charge actuelle de l’ICFEP aiguë est pour l’instant symptomatique avec essentiellement le traitement des comorbidités pour limiter l’insuffisance rénale et l’insuffisance hépatique. Selon les dernières recommandations ESC, l’algorithme de prise en charge d’un OAP est le suivant : diurétiques de l’anse en bolus intraveineux ; en cas d’hypoxémie, administrer de l’oxygène et en cas d’anxiété sévère ou de détresse, considérer les opiacés en IV. La mesure de la PAS est un temps crucial : < 85 mmHg ou état de choc, ajouter un inotrope non vasodilatateur ; entre 85 et 110 mmHg, pas de traitement supplémentaire ; > 110 mmHg, considérer un vasodilatateur (nitroglycérine par exemple).   Les espoirs pour demain Un nouvel activateur de la myosine cardiaque, l’omecamtiv mecarbil, a été évalué chez des patients en insuffisance cardiaque aigue à FE altérée, dans une étude de phase 2, ATOMIC-AHF : il n’y a pas de différence significative par rapport au placebo sur le critère primaire d’efficacité (réponse sur la dyspnée selon une échelle de Likert à 48 h). L’ularitide est un petit peptide (32 acides aminés) natriurétique, à l’origine isolé à partir de l’urine humaine. Ce peptide a amélioré l’hémodynamique ainsi que les signes et les symptômes de l’insuffisance cardiaque, apparemment sans détérioration de la fonction rénale. Ses effets indésirables importants incluent le risque d’hypotension artérielle sévère. Dans une petite étude (n = 221) dans l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée, l’ularitide a montré quelques bénéfices sur l’hémodynamique CV et la dyspnée. Les résultats d’une étude de morbi-mortalité avec l’ularitide (n > 2 000), TRUE AHF, sont attendus pour 2015. La sérélaxine, médicament analogue à la relaxine aux effets hémodynamiques favorables lors de la grossesse, est prometteuse dans l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée. L’étude de phase III RELAX-AHF a montré un bénéfice à court terme sur l’un des co-critères primaires : le soulagement de la dyspnée à J5 (19,4 % d’augmentation de l’aire sous la courbe d’une échelle visuelle analogique, p = 0,0075). De plus, les aggravations d’insuffisance cardiaque ont été moins fréquentes sous sérélaxine (HR = 0,70 ; p = 0,024), de même pour les décès de cause cardiovasculaire à 180 jours (HR = 0,63 ; p = 0,028). L’étude RELAX 2 est en cours.   D’après un symposium des laboratoires Novartis, lors des 24es Journées européennes de la SFC, modéré par A.-A. Hagège (Paris) et M. Komajda (Paris) avec la participation de D. Logeart (Paris), M. Galinier (Toulouse), E. Donal (Rennes) et G. Jondeau (Paris)