MADIT II : bénéfice à long terme sur la mortalité

Ce qu’on savait à ce jour   L’étude MADIT II a démontré l’indication de l’implantation préventive d’un défibrillateur en post-infarctus chez les patients ayant une FEVG ≤ 30 %. Les études randomisées ont d’abord validé la place de la resynchronisation cardiaque chez les patients ayant une FEVG ≤ 35 %, des QRS larges mais sévèrement symptomatiques (classe NYHA III ou IV). L’étude MADIT-CRT a inclus des patients ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche avec FEVG ≤ 30 %, des QRS larges d’au moins 130 ms (durée de QRS moyenne de 160 ms), en classe NYHA II ou I (classe II dans 86 % des cas), que l’origine de la cardiopathie soit ischémique ou pas. Les patients ont été randomisés entre DAI triple chambre et DAI double chambre réglé de manière à ne pas stimuler le ventricule droit. Le DAI triple a permis de diminuer le critère primaire de jugement combinant les décès et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 34 % (17,2 % vs 25,3 % ; p < 0,001). Cette diminution du critère primaire de jugement se faisait par le biais d’une diminution significative de l’insuffisance cardiaque (13,9 % vs 22,8 % ; p < 0,001) sans diminution significative de la mortalité (tableau 1).     À noter dans le groupe resynchronisé une augmentation significative de la FEVG (11% vs 3%), une baisse significative du volume télésystolique (de 57 ml vs 18 ml) et du volume télédiastolique (52 ml vs 15 ml) (p < 0,001 pour les trois éléments).   Ce qu’on a appris à l’ACC   Les nouveaux résultats présentés à l’ACC portaient sur 854 patients de l’étude MADIT-CRT et qui ont été suivis pendant 7 ans (rapport 2:1 entre DAI triple et DAI double). Le résultat majeur est qu’il est maintenant retrouvé une diminution significative de la mortalité dans le groupe resynchronisé chez les patients avec BBG.   En effet, dans ce groupe, la mortalité totale était de 18 % dans le groupe resynchronisé, versus 29 % chez les patients sans resynchronisation (HR = 0,59 ; p < 0,001), soit le chiffre impressionnant de 9 patients resynchronisés pour sauver une vie. Toujours chez les patients resynchronisés, il a été retrouvé une baisse significative des événements liés à l’insuffisance cardiaque (HR = 0,38 ; p < 0,001). Aucun bénéfice de la resynchronisation n’a été noté chez les patients avec des QRS larges sans aspect de bloc gauche.   Les indications de resynchronisation étendues au stade II de la NYHA   Les recommandations ESC de prise en charge de l’insuffisance cardiaque ont dès 2012 ouvert la voie à la resynchronisation dès le stade II. Ces recommandations prennent en compte, outre le stade NYHA, la largeur des QRS et la morphologie des QRS. La place de la resynchronisation dans ces recommandations est résumée au tableau 2.     En pratique    Il faut bien sûr prendre en compte la FE (< 35 %), le stade NYHA, la largeur des QRS, mais aussi l’aspect de BBG. Ce sont les patients avec aspect de BBG qui sont les meilleurs répondeurs à la resynchronisation.