« M » n’est pas toujours maudit

  En novembre 1982, il présente une récidive d’infarctus inférieur. La coronarographie retrouve une lésion très serrée de la CD, une lésion intermédiaire de l’IVA, et une lésion serrée de la marginale. Il est opéré par le Pr Loisance à Henri-Mondor qui réalise un triple pontage veineux sur l’IVA, la marginale et la coronaire droite. Le même jour, nous apprenons le décès de Léonid Brejnev. Il est hospitalisé à Necker en mars 1983 dans le service du Pr Vacheron pour, ce que l’on appelle à l’époque, un syndrome de menace, traité par augmentation des dérivés nitrés, et association à l’amiodarone. L’exploration hémodynamique découvre l’occlusion des pontages veineux sur la marginale et la CD. Le pontage IVA est bien perméable. La FE est à 43 %. Cette année-là, Yannick Noah va remporter Rolland Garros. Par la suite, il est hospitalisé à plusieurs reprises pour de l’angor avec un renforcement progressif de son traitement médical et une nouvelle coronarographie est faite en 1993 montrant l’occlusion du réseau natif CD et Cx et la perméabilité du pontage IVA. La FE est à 41 %. À Washington, Yitzhak Rabin et Yasser Arafat se serrent la main en présence de Bill Clinton. Lorsque je vois pour la 1re fois ce patient en 1996 (je viens de m’installer), je découvre un patient de 65 ans, sous un traitement « hors norme » qui garde un angor d’effort, même si une scintigraphie récente ne retrouve pas d’ischémie résiduelle pour un effort modeste de 60 W et 46 % de la FMT, et présente surtout des signes d’insuffisance cardiaque avec crépitants des bases et OMI. Son traitement comprend une association AVK, pindolol, amiodarone, nifédipine, isosorbide dinitrate, nicorandil, trinitrine en patch, fénofibrate. un traitement IEC par captopril est proposé, ainsi que la mise sous furosémide, statine à la place du fibrate et l’adjonction d’aspirine. Cette année-là, François Mitterrand décède à l’âge de 79 ans. L’année suivante, en 1997, le patient accepte enfin la mise sous lopril qu’il avait initialement refusée, au moment où apparaît sur l’ECG un BBG. Le commandant Cousteau décède à l’âge de 87 ans. En 1998, les signes d’insuffisance cardiaque ont disparu, il a perdu 10 kg et la scintigraphie d’effort retrouve une importante séquelle inféro-latérale avec une discrète ischémie bordante de la pointe. La France remporte la coupe du monde de football. Les années suivantes, la situation paraît plus stable, mais les tentatives de réduction du nombre de médicaments entraînent à chaque fois la réapparition de douleurs de type angineuse, même si une anxiété associée est évidente. En juin 2001, la dyspnée d’effort s’aggrave. Le VG se dilate à 76 mm en télédiastole en échographie (contre 64 mm l’année d’avant) avec une FE à 35 %. La majoration du furosémide ne change pas grand-chose et je rajoute de la spironolactone en septembre. Les tours du World Trade Center volent en éclat. Devant la persistance d’une dyspnée en stade III, je propose en mai 2002 la mise en place d’une stimulation multisite, qui sera finalement réalisée en août 2003 en raison de la réticence du patient. Avant l’intervention la FE est estimée à 25 % en échographie, et le pic de VO2 à 12 ml/min/kg. Le même mois l’actrice Marie Trintignant décède à l’âge de 41 ans. En 2004, le résultat de la resynchronisation est très intéressant avec une dyspnée d’effort en stade 2. Un VG à 61 mm avec une FE à 35 %, le pic à VO2 à 17 ml/kg/min. Un diabète apparaît dont le traitement va être majoré progressivement. Cette année-là, il va avoir une coronarographie devant la recrudescence de douleurs angineuses, qui retrouve un réseau natif totalement occlus sur les 3 troncs, la revascularisation étant assuré par un pontage veineux ectasique sur l’IVA. Steve Jobs décède à l’âge de 56 ans. Fin 2013, il a une nouvelle coronarographie pour une accentuation de douleurs au moindre effort, montrant finalement un résultat parfaitement stable. L’échographie montre un VG à 66 mm, avec FE à 37 % et large séquelle inférieure et inférolatérale. Le BNP est normal. Aujourd’hui, à bientôt 83 ans, monsieur M. a 36 ans de recul sur une cardiopathie ischémique sévère, dont le pronostic initial était très loin d’atteindre cet objectif. Le patient a bénéficié, à chaque étape de sa maladie, des progrès de la cardiologie, qu’il faut remettre à chaque fois dans le contexte de l’époque. Il a donc connu le traitement médical de l’infarctus avec AVK, B- et nitrés, puis le pontage aorto-coronaire tout veineux, avec une longévité du greffon sur l’IVA remarquable (pour l’instant de 32 ans). Lorsque sa cardiopathie est passée sur le versant de l’insuffisance cardiaque, il a pu bénéficier de l’apport des IEC, puis des antialdostérones, puis des techniques de resynchronisation, sans compter sur les mesures de prévention secondaire auxquelles le patient a bien adhéré. À lui seul, ce patient nous raconte l’histoire de la cardiologie moderne, au travers d’une histoire contemporaine nous permettant de mieux appréhender le temps qui passe. Il nous rappelle aussi qu’établir un pronostic dépend toujours du moment et de l’avancée de la science à un temps donné. Il nous rappelle que les recommandations nous guident, mais ne peuvent pas se substituer à l’adaptation au cas par cas (l’ordonnance comprenant 12 molécules cardiologiques différentes, sans compter le traitement antidiabétique ne pourra jamais rentrer dans une recommandation…), ni parfois au temps nécessaire à l’acceptation par le patient des thérapeutiques proposées.