La QFR (Quantitative Flow Ratio) : une nouvelle technique d’évaluation physiologique dans la prise en charge des patients coronariens

Prérequis de l’évaluation fonctionnelle Il est important de rappeler que l’évaluation fonctionnelle des lésions coronaires n’est valide que dans le cadre de lésions coronaires stables. En effet, les lésions coronaires instables sont plus à risque d’événements ischémiques, et ne peuvent donc pas être prédites par un test fonctionnel. Le contexte clinique, biologique, ainsi que les caractéristiques morphologiques de la lésion à étudier doivent être pris en compte pour déterminer le caractère stable d’une lésion coronaire. Quelles sont les données de la littérature de la QFR ? La FFR reste le gold standard dans la stratégie de prise en charge des patients présentant des sténoses intermédiaires stables. L’étude FAME I (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) retrouve une supériorité à 1 an et à 5 ans de l’angioplastie guidée par la FFR (cut-off ≤ 0,8) par rapport à l’angioplastie guidée uniquement par angiographie coronaire(1,2). Parmi les logiciels d’évaluation fonctionnelle d’une lésion coronaire dérivée de l’angiographie, la QFR est celle qui possède le plus de données. L’étude FAVOR(3) a été la première à comparer QFR et FFR, et retrouvait, chez 73 patients, une bonne corrélation avec la FFR (r = 0,77 ; p < 0,001), avec une précision diagnostique pour une FFR ≤ 0,80 de 80 %. Les études FAVOR II China(4), FAVOR II Europe-Japan(5), et WIFI II(6) viennent renforcer ces résultats, en retrouvant une très bonne précision diagnostique estimée entre 83 et 92,7 % de la QFR en comparaison à la FFR chez un nombre plus important de patients. Une métaanalyse récente, comprenant 16 études,retrouve une sensibilité de 0,85, une spécificité de 0,90, une valeur prédictive positive de 0,80 et une valeur prédictive négative de 0,92 de la QFR en comparaison à la FFR. L’étude FAVOR III China(7), sur un effectif de 3 847 patients, vient démontrer la supériorité de la QFR en comparaison à l’angiographie seule pour guider la revascularisation coronaire, en termes d’événements cliniques majeurs (MACE : mortalité toutes causes, infarctus du myocarde, revascularisation guidée par recherche d’ischémie) avec un hazard ratio à 0,65 (IC95% : 0,51-0,83 ; p = 0,0004). Technique de réalisation La QFR dérive d’un modèle mathématique basé sur la dynamique des fluides. Le logiciel permet, grâce à la reconstruction en trois dimensions (3D) d’un vaisseau, couplée à l’analyse de l’avancée du produit de contraste iodé (PDCi) dans la coronaire, d’estimer le débit coronaire. Ce débit coronaire obtenu en présence de lésion(s) (Qd) est rapporté au débit coronaire qui devrait exister au sein de cette même coronaire en absence de lésions (Qa), ce qui fournit la valeur de QFR (QFR = Qd/Qa). Une lésion est dite fonctionnellement significative pour une valeur de QFR inférieure ou égale à 0,80. En pratique, les acquisitions sont réalisées lors d’un examen de coronarographie après l’injection de dérivés nitrés intracoronaire. Les étapes permettant la réalisation de la QFR sont : – l’acquisition de deux séquences angiographiques avec un angle supérieur à 25° l’une de l’autre, avec un cathéter de 5 Fr minimum (débit minimal de PDCi de 3 ml/s, cadence image minimale de 12,5 images par seconde) (figure 1) ; – sélection de la séquence en diastole avec visualisation maximale du PDCi (figure 2) ; – réalisation d’une correspondance entre les 2 incidences (en général, une bifurcation) (figure 3) ; – définition du point proximal et distal du segment de coronaire à étudier permettant de contourer automatiquement le vaisseau, en y apportant des modifications manuelles si nécessaire (figure 4) ; – enfin, l’analyse image par image du front de PDCi permet de déterminer le moment à partir duquel le produit de contraste atteint la partie proximale et distale du segment de coronaire à étudier « frame counting », permettant de définir le flux intracoronaire, et par conséquent le débit, ainsi que la valeur de la QFR (figure 5). Avantages de la QFR (figure 6) Elle a l’avantage avant tout de ne pas utiliser de guide intracoronaire, qui est bien trop souvent un frein en pratique courante à l’utilisation de la FFR, et limite également par conséquent les risques liés à l’utilisation de ce guide intracoronaire (risques de déstabilisation de plaque, de dissection coronaire notamment). De plus, il n’est pas nécessaire d’avoir recours à l’utilisation d’une hyperhémie maximale, avec les risques inhérents potentiels liés à son utilisation (instabilité tensionnelle, troubles conductifs, broncho spasme…), et reste donc utilisable en cas de tension artérielle limite. La QFR a également l’avantage d’être plus rapide que la FFR, et peut être réalisée en direct. Une analyse rétrospective des images peut également être réalisée. La QFR est d’une aide précieuse pour guider une angioplastie et évaluer son résultat. Elle permet de fournir des données précises quant au diamètre et à la longueur d’une lésion, mais aussi de prédire la QFR attendue après revascularisation. Il faut toutefois rappeler que les valeurs de diamètres sont des valeurs endoluminales issues de la tomographie par cohérence optique (OCT). Enfin, une valeur de QFR en post-angioplastie supérieure à 0,90 est associée à un meilleur pronostic clinique. Limites de la QFR Elle reste de réalisation difficile et non validée dans certaines localisations ou particularités anatomiques telles que le tronc commun, les lésions ostiales, les lésions de bifurcations, ou l’analyse des pontages. De plus, une qualité d’acquisition optimale est impérative. À noter également que la variabilité inter- et intra-observateur est légèrement supérieure à celle de la FFR.