Nouvelles perspectives dans le traitement anticoagulant par voie orale

Lecture critique et enseignements des grands essais sur les nouveaux anticoagulants oraux Dans la fibrillation atriale D'après P.-G. Steg, Paris   De nouveaux traitements sont disponibles pour la fibrillation atriale (FA), au-delà des AVK et de l’aspirine. Ces nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont des antagonistes directs, soit du facteur IIa (dabigatran), soit du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), Certains sont disponibles depuis plusieurs années, il convient donc de les nommer dorénavant anticoagulants oraux directs (AOD). Les études pivots respectives dans la FA sont, RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE et ENGAGE AF-TIMI 48. La dernière en date, menée en double aveugle est la plus large (21 105 patients) et la plus longue (2,8 ans de suivi médian) et démontre la non-infériorité pour la prévention des AVC et des embolies systémiques de l’edoxaban 60 mg en une prise par jour (dose réduite à 30 mg chez les patients dont le poids est inférieur à 60 kg, la clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min, ou traité par un inhibiteur de la P-gP). Par ailleurs l’edoxaban a démontré sa supériorité versus la warfarine sur la réduction des événements hémorragiques majeurs. Toutes ces études ont été regroupées dans une méta-analyse (Ruff, Lancet 2013) qui a confirmé le bénéfice des AOD par rapport aux AVK sur les AVC et les embolies systémiques (RR = 0,81 ; IC95 % : 0,73-0,91 ; p ≤ 0,0001). Ces AOD sont donc au moins aussi efficaces et nettement plus sûrs avec un plus faible risque d’hémorragie intracrânienne (RR = 0,49 ; IC95 % : 0,38-0,64) que les AVK. Ils permettent un traitement plus simple, plus facile et plus sûr.   Dans la maladie thromboembolique veineuse D'après H. Decousus, Saint-Étienne   Les AOD ont actuellement leur place, à côté des AVK, dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Ces traitements simplifiés, sans nécessité de monitorage biologique, ont selon les résultats des études randomisées, une efficacité au moins équivalente à celle des AVK, mais surtout ils sont associés à une diminution du risque d’hémorragies graves. Mais, qu’en sera-t-il de l’extrapolation dans la vraie vie de ces résultats ? Les études de phase III avec les AOD dans la MTEV sont, pour la phase aiguë, RE-COVER I et II (dabigatran), EINSTEIN DVT et EINSTEIN PE (rivaroxaban), AMPLIFY (apixaban) et HOKUSAI- VTE (edoxaban). Pour les études en prévention secondaire, ce sont respectivement pour les trois premiers RE-SONATE et RE-MEDY, EINSTEIN extension et AMPLIFY extension. L’étude HOKUSAI-VTE, avec l’edoxaban, est un essai randomisé de non-infériorité, en double aveugle, avec une phase initiale parentérale pour les deux bras (HNF-HBPM ≥ 5 j), suivie de la phase per os (edoxaban 60 mg en une prise quotidienne vs warfarine). La posologie de l’edoxaban était réduite de moitié en cas de clairance rénale entre 30 et 50 ml/min, de poids < 60 kg et de risque d’interaction sur la P-gP avec certains médicaments. La non-infériorité de l’edoxaban par rapport à la warfarine a été établie (HR = 0,89 ; p < 0,001), y compris si l’événement initial était une embolie pulmonaire sévère. Les hémorragies majeures et non majeures mais cliniquement significatives ont été significativement réduites sous edoxaban (HR = 0,81 ; IC95 % : 0,71-0,94).   Le risque principal des AOD pourrait être lié à une banalisation de leur utilisation, d’où la nécessité de rappeler certains fondamentaux tels que l’éducation du malade et la surveillance régulière de la fonction rénale !   Traitement anticoagulant oral en pratique : comment sécuriser le bon usage pour chaque patient ? D'après L. Drouet, Paris   Les anticoagulants, anciens, nouveaux, oraux, injectables, directs, indirects sont efficaces mais sont à risque de saignements pour les patients : il faut donc sécuriser leur utilisation. Ceci est vrai parce que l’on a l’expérience des AVK qui sont particulièrement mal utilisés en France et parce que les nouveaux anticoagulants oraux sont beaucoup plus faciles d’emploi et que l’échappement à la surveillance risque de rendre les errances encore plus fréquentes. Mais, tout n’est pas à réinventer : on peut s’appuyer sur l’acquis avec les AVK et sur les recommandations nationales et internationales. Ainsi, le questionnaire SAMe-TT2R2 devrait faciliter le dépistage des patients dont l’anticoagulation sous AVK risque de poser problème (score ≥ 2) (Apostolakis, 2013). Pour les AOD, l’EHRA propose le recours à une carte universelle d’anticoagulation. La mesure de l’effet anticoagulant, si elle n’est pas pertinente le plus souvent, peut être utile dans certaines situations urgentes. Il est cependant important de savoir à quel moment l’anticoagulant a été exactement administré par rapport au prélèvement sanguin (effet maximal : 3 h après la prise). Le temps de thrombine diluée (Hemoclot®) pour le dabigatran et les analyses anti-Xa spécifiques (pour les anti-Xa) sont clairement à privilégier. En cas de saignement grave, il faut envisager les mesures suivantes quand elles sont applicables : compression mécanique, hémostase chirurgicale, remplissage vasculaire, par colloïdes si besoin, transfusions de globules rouges, de plasma frais congelé ou de plaquettes, dialyse, et concentrés de complexes prothrombiniques, voire FEIBA®. Les recommandations pour l’adaptation du traitement anticoagulant à la fonction rénale doivent être soigneusement suivies. Dans le parcours de soins du patient, il faut sécuriser les deux filières : la filière « patient » et la filière « médical ». La sécurisation de la filière « patient » passe par l’éducation thérapeutique optimale qui n’est pas seulement une formation mais qui doit passer par une vérification de la compréhension, avec un suivi organisé de la conservation des acquis et si besoin la répétition de la formation. Le patient doit être responsabilisé et remis au centre de sa prise en charge et un document informatif doit lui être remis, qu’il devra montrer et faire viser par tous les professionnels de santé qu’il rencontre. La mise en place d’une structure de l’observance adaptée à l’état cognitif et à l’environnement psychosocial peut être utile. La sécurisation de la filière « médical » consiste au strict respect des indications, c’est-à-dire en n’extrapolant pas, pour la FA, aux valvulopathies rhumatismales, aux prothèses ou aux cardiomyopathies obstructives, et pour la MTEV, aux prescriptions hors des indications des études, telles que TVP sur cancer, TVP périphériques autres que celles des MI. Cette sécurisation consiste également en la vérification et au respect de l’éligibilité (état de la fonction rénale à partir de la clairance calculée selon Cockcroft), en exigeant la confirmation diagnostique pour la MTEV et en cas de problème majeur psychosocial de mettre en place une structure adaptée. Il convient également de bien identifier et d’informer TOUT le réseau de soins, en préparant un courrier remis au patient et envoyé à tous les intervenants expliquant qu’un AOD a été choisi avec respect de l’éligibilité et en stipulant ce que chacun a à faire, par exemple pour la MTEV la réduction de posologie à J21 du rivaroxaban ou à J7 de l’apixaban, ou l’ajustement éventuel de posologie et si besoin d’optimiser l’éducation thérapeutique initiale. Enfin, il convient aussi de protocoliser les algorithmes de gestion des situations à risque hémorragique majoré et ceux des événements hémorragiques ou thrombotiques.   D’après un atelier-déjeuner organisé par Daiichi-Sankyo, sous la présidence de P. Albaladejo (Grenoble) et P.-G. Steg (Paris)  TUC, 4 avril 2014, Paris