Au moins 70 % des hypertendus peuvent être contrôlés sous traitement à base d’olmésartan

Selon les recommandations ESH/ESC, le choix initial du traitement dépend des chiffres de pression artérielle (PA) et de l’estimation du risque cardiovasculaire. Pour une HTA modérée chez un patient à risque faible/modéré, tous les antihypertenseurs en monothérapie sont possibles ; en cas d’HTA marquée et de risque CV élevé/très élevé, une bithérapie d’emblée est justifiée. En pratique, la majorité des patients hypertendus sont insuffisamment contrôlés sous monothérapie. La combinaison de deux antihypertenseurs est 5 fois plus efficace que le doublement de dose d’un seul agent et permet de limiter les effets indésirables, en particulier les œdèmes liés aux inhibiteurs calciques. L’efficacité de l’association fixe olmésartan/amlodipine a été très bien démontrée comparativement à la monothérapie par amlodipine. L’intensification du traitement en cas de réponse insuffisante peut passer par la même combinaison à dose pleine ou par l’addition d’un 3e antihypertenseur, idéalement l’hydrochlorothiazide, cette triple association antihypertensive ayant fait la preuve de sa supériorité vis-à-vis de la bithérapie ARAII/inhibiteur calcique à toutes les combinaisons de doses. L’étude BP-Crush a montré qu’une stratégie d’augmentation de doses passant d’une bithérapie olmésartan/amlodipine 20/5 mg, puis 40/5 mg, puis 40/10 mg à une trithérapie olmésartan/amlodipine/hydrochororthiazide 40/10/12,5 mg puis 40/10/25 mg permet de normaliser environ 90 % des patients.   Olmésartan en combinaison fixe   En simplifiant l’exécution du traitement, les combinaisons fixes améliorent l’adhérence et la persistance du traitement. Les ARAII sont la classe d’antihypertenseurs la mieux tolérée, un atout supplémentaire pour favoriser l’observance. M. Volpe et coll. ont élaboré une « plateforme » de traitement basée sur l’utilisation d’un ARAII, l’olmésartan, conçue comme un outil pratique pour faciliter la prise en charge des hypertendus en fonction du grade initial de leur HTA, des caractéristiques du patient et du risque cardiovasculaire associé. Ce guide s’appuie sur les résultats des études et l’expérience clinique se base sur l’olmésartan, ARAII disponible en monothérapie, bithérapie et trithérapie (la trithérapie fixe étant disponible dans la majorité des pays européens, la France exclue)(1). Ce guide de prescription distingue deux grandes situations : - patients hypertendus (grade 1, 2 ou 3) sans facteur de risque ou présentant des facteurs de risque spécifiques ou une atteinte organique infraclinique (dyslipidémie, hyperuricémie, obésité ou syndrome métabolique ; fragilité < 80 ans ou > 80 ans, HTAS ; athérosclérose, HVG ; microalbuminurie/protéinurie ; diabète) ; - patients hypertendus avec une atteinte organique (FA, néphropathie, maladie coronarienne, antécédent d’AVC/AIT, insuffisance cardiaque). À chacune de ces situations correspond un choix thérapeutique (mono-, bi- ou trithérapie à doses diverses) basé sur l’olmésartan ± amlodipine ± hydrochlorothiazide. Ainsi, la majorité des hypertendus peuvent être contrôlés par un tel traitement.   Que faire si cette stratégie est inopérante ?   Il ne faut pas conclure trop vite à une HTA résistante, en fait relativement rare, et plutôt considérer qu’il s’agit d’une HTA difficile à traiter, situation dont la fréquence est estimée à 10-18 %. Outre l’effet blouse blanche et les multiples conditions (obésité, apnées du sommeil, par exemple) et traitements susceptibles d’interférer avec le traitement médicamenteux de l’HTA, on devrait s’attacher à évaluer aussi l’observance, avant de rechercher une HTA secondaire. Devant une HTA apparemment résistante chez un patient recevant 3 antihypertenseurs à pleine dose, dont un diurétique, un bilan pluridisciplinaire est nécessaire. R.E. Schmieder et coll. ont synthétisé leur approche de prise en charge des hypertensions difficiles à contrôler dans une récente publication(2). Ce n’est qu’après un bilan complet réalisé par un centre spécialisé et une optimisation du traitement médicamenteux que le patient peut être considéré comme ayant une HTA vraiment résistante (soit 1-3 % des cas d’HTA difficiles à traiter), qui pourrait donner lieu à un traitement interventionnel de dénervation rénale.   D’après les communications de J. Redon (Espagne), S. Laurent (France), R.E. Schmieder (Allemagne), symposium Daiichi Sankyo « Effective solutions with Olmesartan » ESH/ISH, Athènes, juin 2014