Hypertension artérielle systolique : quelle prise en charge ?

Seule la PAS importe   Aujourd’hui, la pression artérielle diastolique (PAD) est considérée comme secondaire par rapport à la systolique (PAS), dans la mesure où cette dernière contribue davantage à la morbimortalité liée à l’HTA. Les essais contrôlés ont bien montré que le risque de l’HTAS n’est pas dû à la diminution de la PAD et qu’en contrôlant la PAS, la PAD est également contrôlée. Alors que les HTA à prédominance diastolique se rencontrent surtout chez les sujets de < 50 ans, l’HTAS est l’apanage des sujets plus âgés. En effet, la PAS augmente fréquemment avec l’âge, alors que les valeurs maximales de la PAD sont observées vers 50-60 ans et diminuent ultérieurement, à un âge où le risque cérébro- et cardiovasculaire augmente. Une stratification du risque en fonction de 4 niveaux de PAS a été réalisée sur les données de la cohorte de Framingham qui montre que l’augmentation de la PAD diminue l’impact de la PAS sur le risque cérébro- et cardiovasculaire chez le sujet âgé ; en revanche, l’impact de la pression pulsée (PP) est moindre que celui de la PAS, quel que soit le niveau de PP. Il faut aussi se poser la question des seuils de pression artérielle (PAD > 90 ou 85 mmHg) définissant l’HTAS qui sont définis de manière arbitraire et influent apparemment sur la prédominance de la PAS. La relation entre la PAS et les événements ischémiques cardiaques suit une courbe en J, alors que la relation avec les AVC est linéaire. Deux essais, SHEP et Syst-Eur, ont bien montré que le traitement de l’HTAS est significativement associé à une réduction des événements vasculaires cérébraux, de la mortalité totale et cardiovasculaire et des événements cardiovasculaires. Il ne faut donc pas prendre pour argent comptant les données concernant le risque hypothétique lié à une baisse de la PA ; la notion de nadir de PA ne repose sur aucune donnée solide, mais sur des analyses de sous-groupes post hoc, alors que les essais cliniques sont très rassurants. La courbe en U définit la relation entre la PAD et l’âge alors que l’augmentation de la PAS est linéaire avec l’âge. La PAS est un prédicteur plus puissant que la PAD vis-à-vis des événements cardiovasculaires majeurs. Il importe donc de traiter et de contrôler la PAS, qu’elle soit augmentée de manière isolée ou non.   Les molécules les plus efficaces pour contrôler l’HTAS   Chez les sujets jeunes, l’HTAS isolée est liée à une augmentation du débit cardiaque ou de l’amplification de l’onde de pouls ; la PA centrale est normale ; il n’est pas prouvé que cette forme d’HTA soit liée à une augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire. Au contraire, chez le sujet âgé, elle est liée à une augmentation de la rigidité artérielle et/ou à une onde de réflexion prématurée ou augmentée. L’intérêt de combiner un diurétique et un ICa, deux classes thérapeutiques privilégiées dans les recommandations ESH/ESC, dans le traitement de l’HTAS est prouvé par plusieurs études récentes. Ainsi, dans une étude en cross over vs placebo comparant IEC, bêtabloquant, ICa et diurétique chez des sujets hypertendus de > 50 ans, les médicaments les plus efficaces étaient ces deux derniers (Am J Hypertens 2004 ; 17 : 117-23). Dans la revue de J.-P. Baguet incluant plus de 10 800 patients, la réduction de la PAD était équivalente avec les différentes classes thérapeutiques alors que la réduction de la PAS était plus importante avec l’indapamide LR 1,5 mg. L’étude EFFICIENT qui évaluait une combinaison fixe indapamide LR 1,5 mg + amlodipine 5 mg chez 196 hypertendus, soit naïfs de traitement, soit mal contrôlés sous ICa a montré une diminution moyenne de la PA de 28,5/15,6 mmHg sur l’ensemble de la population étudiée, plus de 80 % des patients étant contrôlés, et une baisse encore plus importante dans le sous-groupe des patients ayant une HTA grade 3 (-51,2/ 20,3 mmHg) (PLOS 2014, avril). L’étude NESTOR, présentée à l’ESH 2013, avait déjà montré l’efficacité de la combinaison indapamide LR + amlodipine et sa supériorité vis-à-vis de la combinaison énalapril + amlodipine sur la baisse de la PAS (-26,1 ± 1,8 vs -20,5 ± 1,6 mmHg) ainsi qu’en termes de pourcentage de répondeurs. En outre, la combinaison indapamide LR + amlodipine s’accompagne d’une moindre variabilité tensionnelle des 24 h, comme l’a montré une analyse post hoc de l’étude X-CELLENT, essai randomisé en groupes parallèles comparant ces deux thérapeutiques à un sartan versus placebo (Hypertension 2011 ; 58 : 155-60). Cet effet vient d’être confirmé dans une étude récente (Hypertension Res 2014 ; 1-6).   Au total l’association de l’amlodipine et de l’indapamide LR a fait la preuve de son efficacité dans l’HTA, en particulier chez les sujets âgés.   D’après les communications de A.F. Dominiczak (RU), N.R. Poulter (RU), R. Asmar (France) et K. Narkiewicz (Pologne) Symposium « Filling the gap in the management of systolic hypertension » ESH/ISH, Athènes, juin 2014