Embolie pulmonaire : prévenir la récidive et les complications

La prise en charge en aigu de l’embolie pulmonaire est aujourd’hui mieux codifiée sur la base d’un nouvel algorithme guidant la prise en charge en fonction de 5 catégories de risque ; ainsi une thrombolyse devrait être réalisée en cas de risque élevé ou intermédiaire élevé, les autres catégories de risque relevant essentiellement d’une prise en charge par les anticoagulants. À cet égard, les anticoagulants oraux directs sont considérés dans les recommandations européennes comme une solution thérapeutique valide en alternative aux AVK, sur la base de leur efficacité similaire et de leur meilleure sécurité d’emploi (50-70 % de saignements majeurs en moins).   L’EP pose deux problèmes majeurs : récidives et complications   Le risque de récidive est évalué à 60 % durant les premières semaines post-EP ; il diminue avec le temps mais ne s’annule jamais (30 % à 8 ans). Il pourrait justifier la poursuite du traitement anticoagulant ad vitam aeternam chez les patients présentant un événement TE idiopathique, donc en l’absence de facteur de risque temporaire (chirurgie, traumatisme, immobilisation, traitement hormonal, grossesse). Il n’existe toutefois aucun score de risque de récidive validé, à l’instar de la fibrillation atriale, sur lequel baser la recommandation de poursuivre le traitement anticoagulant pendant de très longues durées, d’autant qu’il faut individuellement peser le risque hémorragique. La décision reste donc clinique et individuelle. La complication majeure post-EP est l’hypertension artérielle pulmonaire thromboembolique chronique (HTPC). L’HTPC est caractérisée la persistance de thrombus sous forme d’un tissu organisé obstruant les vaisseaux pulmonaires, responsable d’une augmentation des pressions vasculaires dans le lit artériel pulmonaire et d’une surcharge ventriculaire droite, ainsi qu’un remodelage vasculaire. Hormis l’endartérectomie, il n’existait jusqu’ici aucun traitement médical efficace pour les patients inopérables ou insuffisamment améliorés par la chirurgie (15-20 % des patients opérés). Si l’HTPC est bien une maladie chronique des vaisseaux pulmonaires, la vaste majorité fait suite à une EP aiguë. Après un épisode EP aigu, 50-60 % des patients ont une occlusion résiduelle, qui est généralement bien tolérée à moins de récidives emboliques. Les données épidémiologiques disponibles sur le risque d’HTPC post-EP sont très disparates et nous manquons de données fiables sur son incidence, les facteurs de risque de récidive et le retentissement pulmonaire postembolique, ainsi que sur l’efficacité du traitement anticoagulant pour prévenir cette complication et l’intérêt d’un dépistage. Pour combler ces lacunes, une étude prospective observationnelle, FOCUS, a été entreprise dans 15 centres allemands, qui inclut plus de 1 000 patients présentant une EP. Ces patients seront régulièrement suivis durant 2 ans du point de vue clinique, hémodynamique et biologique. L’espoir est de pouvoir déterminer des marqueurs prédictifs de l’HTPC.   Rivaroxaban : les essais se poursuivent   Cet AOD a été le premier autorisé pour le traitement des TEV/EP aiguës et la prévention des récidives, sur la base du programme Einstein et de son extension (6-12 mois supplémentaires dans Einstein Extension après les 6-12 mois de l’étude Einstein) qui a montré la supériorité de la poursuite du traitement par rivaroxaban vs placebo (10 % de récidives dans ce groupe). Einstein Choice est une nouvelle étude multicentrique qui devrait inclure plus de 2 500 patients, dans laquelle deux doses de rivaroxaban 10 mg et 20 mg x 1/j seront comparées à 100 mg d’aspirine en prévention des récidives thromboemboliques fatales et non fatales chez des patients traités pendant 6 à 12 mois par un anticoagulant pour un épisode TVP/EP. L’objectif est d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’une dose de rivaroxaban réduite de moitié.   Le riociguat, un espoir dans l’HTPC   Contrairement aux autres types d’hypertension pulmonaire, l’HTPC est accessible à la chirurgie : l’endartérectomie en est le traitement de choix ; toutefois 40 % des patients n’y ont pas accès. Jusqu’à récemment, il n’y avait guère d’option thérapeutique à proposer à ces derniers. Un espoir est né du développement d’un activateur de la guanylate cyclase soluble, le riociguat (Adempas®), seul médicament à avoir démontré une efficacité clinique chez des patients atteints d’HTPC. Les études CHEST-1 et CHEST-2 ont évalué l’efficacité et la tolérance du riociguat 2,5 mg x 2/j (vs placebo) chez des patients souffrant d’HTPC non opérable ou persistant après chirurgie. Le critère principal était la distance parcourue en 6 minutes sans dyspnée (6MWD). Dans CHEST-1, à 16 semaines les patients du groupe traité parcouraient 46 m de plus que ceux du groupe placebo (p < 0,0001). À l’issue de cette première phase, tous les patients ont été mis sous riociguat. CHEST-2 confirme le maintien du bénéfice thérapeutique à 1 an et les patients du groupe placebo de l’étude CHEST-1, mis sous riociguat au début de CHEST-2, ont amélioré à leur tour leur distance de marche sans dyspnée. Les résultats à 2 ans de la phase d’extension en ouvert de CHEST-2 et de PATENT-2 (dans l’hypertension artérielle pulmonaire) montrent le maintien des bénéfices fonctionnels du traitement par riociguat ; le taux de survie à 2 ans dans CHEST-2 est de 93 %. Globalement, le traitement est bien toléré. À signaler des malaises hypotensifs, effet secondaire attendu en raison du mode d’action du riociguat. Le riociguat, premier traitement pharmacologique approuvé dans l’HTPC (et le premier agent de cette nouvelle classe thérapeutique approuvé dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire) devrait faire l’objet de nouvelles études dans d’autres catégories d’hypertension artérielle pulmonaire.   D’après un symposium présidé par M.A. Gomez Sanchez (Espagne) et Lord A. Kakkar (Royaume-Uni), Bayer HealthCare, ESC 2014, Barcelone ; et une conférence de presse avec la participation de S. Konstantinides (Allemagne) et F. Messelwitz (Bayer), ERS 2014, Munich