SCA : un diagnostic d’infarctus du myocarde dans l’heure

Christian Müller (Bâle, Suisse) a souligné avec satisfaction que les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge du NSTEMI, publiées quelques heures avant son intervention à ce symposium, avaient intégré l’algorithme basé sur deux dosages de Troponine T Hypersensible à une heure d’intervalle permettant d’exclure (procédé de rule-out) mais aussi de confirmer (procéder de rulein) l’infarctus du myocarde (IDM) au plus tard à la 3e heure. En effet, après un protocole préconisant deux prélèvements à 6 heures d’intervalle avec les troponines conventionnelles, une stratégie raccourcie à 3 heures a été préconisée en 2011 avec l’arrivée de la Troponine T Hypersensible (TnT Hs), pionnière des troponines hypersensibles. Désormais un dosage à l’arrivée et un autre une heure plus tard suffisent à établir un diagnostic chez la plupart des patients. L’algorithme proposé par les nouvelles recommandations permet de distinguer 3 catégories de patients : - les patients avec une TnT Hs < 5 ng/l à l’admission ou une TnT Hs < 12 ng/l et une élévation de ce taux < 3 ng/l à H1, qui entre dans une procédure de « rule out » ; - ceux avec une TnT Hs > 52 ng/l à l’arrivée ou une élévation de la TnT Hs > 5 ng/l entre H0 et H1 qui entrent dans une procédure de « rule-in » ; - ceux qui ne répondent pas à ces critères et qui nécessitent une surveillance et/ou d’autres explorations. Christian Müller a présenté les résultats des études APACE (Reichlin T. Arch Intern Med 2012), APACE-Validation (Reichlin T. CMAJ 2015) et TRAPID-AMI (soumise pour publication) qui ont permis de valider l’efficacité et la sécurité de cet algorithme à 1 heure développé avec la Troponine T Hs et dont les résultats sont détaillés dans la figure ci-dessous. Utilisé en conjonction avec les données cliniques et l’ECG, l’algorithme H0/H1 avec la TnT Hs est donc un moyen pour établir un diagnostic accéléré et sûr chez environ 75 % des patients se présentant avec une douleur thoracique aux urgences. Seulement 25 % des patients demeurent dans une zone d’observation nécessitant un nouveau dosage à trois heures ou plus, ou d’autres examens complémentaires. Comme l’a reprécisé Christian Müller « Time is muscle », le bénéfice médical apporté par cette nouvelle approche est donc important pour les patients, pour les médecins, et sera très certainement précieux sur le plan médico-économique par une optimisation des ressources dans les services hospitaliers. Résultats obtenus dans les études APACE et APACE-Validation. La partie supérieure de cette figure est adaptée des recommandations 2015 de l’ESC pour la prise en charge des patients présentant un SCA NSTEMI. La partie inférieure de la figure montre les résultats des études APACE et APACE-Validation qui ont notamment été prises en compte dans l’élaboration de ces recommandations. Le diagnostic d’IDM : à exclure avec un seul dosage de Troponine T Hs   Richard Body (Manchester, Royaume-Uni) a donné le point de vue de l’urgentiste, soulignant que le temps d’attente aux urgences est habituellement long (de 3 à 6 heures), que les services d’urgences sont engorgés, ce à quoi il faut ajouter l’anxiété des patients attendant leurs résultats. Il a donc voulu explorer une stratégie diagnostique basée sur un seul dosage de TnT Hs à l’admission (H0) lorsque les valeurs sont très basses, < 3 ng/l (Limite de blanc) et < 5 ng/l (Limite de détection). À Manchester, son équipe a mesuré les taux de TnT Hs à l’admission chez 700 patients se présentant aux urgences pour une douleur thoracique (Body R. JACC 2011). En utilisant un seuil < 3 ng/l, le diagnostic d’IDM aurait pu être d’emblée éliminé chez un quart des patients, aucun d’entre eux n’ayant ensuite présenté d’IDM. Pour réévaluer cette stratégie, les dossiers de 900 patients ont ensuite été revus et ont confirmé que l’utilisation de ce seuil aurait permis d’exclure le diagnostic d’IDM chez la même proportion de patients, avec une VPN de 99,8 %. À Karolinska (Suède), une étude rétrospective publiée en 2014 (Bandstein N. JACC 2014), qui a porté sur 14 636 patients, s’est intéressé à un taux de TnT Hs < 5 ng/l à l’admission. Soixante et un pour cent des patients avaient une TnT Hs < 5 ng/l et aucune modification ischémique à l’ECG ; seuls 15 d’entre eux ont présenté un IDM à J30. Pour confirmer ces résultats, Richard Body et son équipe ont mené une étude prospective chez 463 patients (Body R. Clin Chem 2014). Seulement 5,2 % d’entre eux avaient une TnT Hs < 3 ng/l à l’admission, ce qui ne permet pas de soulager un SAU. En revanche, 17,3 % d’entre eux présentaient une TnT Hs < 5 ng/l et aucune modification ischémique à l’ECG, et aucun n’a eu un IDM par la suite. L’algorithme basé sur une TnT Hs à H0 < 5 ng/l est une option diagnostique alternative également proposée dans les recommandations ESC 2015.   Prédire la probabilité d’un IDM   E. Giannitsis (Heidelberg, Allemagne) s’est intéressé aux patients se présentant avec une TnT Hs élevée dès l’admission, en remarquant que dans les recommandations de 2011, un taux de troponine hypersensible élevé associé à une clinique compatible avec un SCA devait conduire à une prise en charge invasive. Cependant aucun seuil n’avait été précisé pour décider soit d’une prise en charge immédiate du patient soit de procéder à un second dosage de troponine pour confirmer le diagnostic d’IDM. Dans l’étude APACE les patients diagnostiqués avec un IDM avaient les taux de TnT Hs les plus élevés à l’admission et plus ceuxci étaient élevés, plus le diagnostic d’IDM était probable. Toutefois, même avec une clinique concordante, il est difficile de définir un seuil de TnT Hs à partir duquel une stratégie invasive doit être mise en œuvre. Pour apporter des réponses, une analyse a été menée dans une sous-étude de l’étude TRAPIDAMI. D’après un symposium Roche Diagnostics International Ltd, ESC Congress 2015, Londres