Choix d’un DAI : quelles conséquences au long cours pour le patient ? Messages pratiques aux Journées de Rythmologie d’Avignon

Défibrillateur simple ou double chambre ? D. Babuty, Tours   Chez un patient pour lequel l’indication de DAI est posée et pour lequel il n’a pas été retenue d’indication de resynchronisation, la discussion est celle de la pose d’un DAI simple ou double chambre. Les arguments en faveur du DAI simple chambre sont dominés par la moindre morbidité de la pose d’une seule sonde. Les arguments en faveur du DAI double chambre sont une meilleure discrimination des troubles du rythme ventriculaires et supraventriculaires et donc potentiellement d’éviter les chocs inappropriés. L’étude OPTION a évalué le mode double chambre des DAI Sorin qui a, d’une part, un algorithme permettant d’éviter de stimuler le ventricule (le mode SafeR) et, d’autre part, un algorithme permettant de classer les tachycardies comme étant ventriculaires ou supraventriculaires (mode PARAD+). D. Babuty a présenté les points clés de l’étude OPTION. L’étude OPTION est une étude randomisée qui a inclus des patients ayant une indication de DAI (primo-implantation et fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %) et qui ont tous été implantés d’un DAI double chambre et randomisés entre un mode simple et double chambre. Dans le mode double chambre, l’algorithme PARAD+ était utilisé pour discriminer TSV et TV et le mode SafeR pour éviter de stimuler le ventricule. Dans le mode simple chambre, la discrimination utilisait les critères classiques de TV utilisés par ce type de DAI, à savoir, le démarrage brutal et la stabilité. Les défibrillateurs étaient réglés dans cette étude en mode TV pour une fréquence entre 170 et 200 et en zone FV pour des fréquences à plus de 200 bpm. L’étude a inclus 462 patients qui ont été suivis en moyenne 27 mois. Le mode double chambre a été associé à une réduction significative des chocs inappropriés. La complication la plus fréquente était le déplacement de la sonde atriale et le taux de choc inapproprié a été réduit, permettant d’atteindre le taux de 4,3 % à 27 mois versus 10,3 % dans le groupe contrôle (p = 0,015). De plus, la préférence du rythme ventriculaire spontané a permis d’éviter une désynchronisation induite par la stimulation ventriculaire. À noter l’absence de différence de mortalité entre les 2 bras de l’étude (tableau ci-dessous). Outre l’intérêt du mode double chambre souligné par D. Babuty, celui-ci a rappelé l’intérêt de mettre des zones de détection de tachycardie hautes telles que démontrées dans l’étude MADIT RIT et ainsi éviter l’ensemble des chocs non nécessaires qu’ils soient inappropriés (sur FA ou usure de sonde) ou appropriés (sur TV non soutenue par exemple). Il a également plaidé en faveur des algorithmes de discrimination des TV y compris sur le DAI simple chambre, notamment la stabilité et le démarrage brutal, mais également l’analyse de la morphologie des QRS. Risques du changement de boîtier S. Boveda, Toulouse   Pour S. Boveda, le changement de défibrillateur est avant tout une bonne nouvelle, indiquant que le patient est toujours vivant au moment du changement. Cette situation est fréquente puisque S. Boveda a cité des statistiques suédoises indiquant que 70 % des patients implantés d’un DAI en première intention sont vivants au moment du changement. Le remplacement et l’upgrade des prothèses PM DAI sont associés à un risque de complications majeures à 6 mois de 4 % (Poole J. Circulation 2010). Dans cette indication, le taux de complication en cas d’upgrade était même de 14 %. Dans le registre REPLACE, le taux de complications était lié au type de prothèse et notamment en cas d’upgrade vers un boîtier de resynchronisation, ce taux de complication atteignait un CRT à 18 %. Dans le registre Ontario (Circ EP. 2011), il a été noté en cas de remplacement et upgrade d’un DAI et après un suivi à 1 mois, un taux de complication de 4,7 %. Des facteurs tels que le nombre de sondes et le volume d’implantations sont associés au taux de complications et à une augmentation de la mortalité. Le risque le plus important était là aussi associé aux procédures d’upgrade vers les prothèses de resynchronisation et au faible volume des interventions par opérateur (< 60/an). Le problème pour le DAI est le risque de dysfonction de sonde. Ce risque est particulièrement important après un remplacement. Ce taux pour les sondes Reliance est de 0,2 % et jusque 20 % avec les sondes fidelis (qui avaient été décriées pour le risque d’altération importante). S. Boveda a plaidé pour le test des défibrillateurs lors des changements de DAI afin de vérifier le bon fonctionnement des sondes. L’autre problème des changements est le risque infectieux. Ce risque est multiplié par 2,5 par rapport à une première procédure. Ces infections peuvent survenir tardivement à distance des changements.   Où en est-on de la longévité des DAI ? N. Sadoul, Nancy   Environ 60 % des patients implantés d’un DAI ont moins de 70 ans. Ils sont plus jeunes que les patients implantés d’un pacemaker (76 ans en moyenne). Ainsi, 65 % des patients implantés d’un DAI sont vivants à 10 ans et 55 % des patients implantés d’un DAI implantés d’un DAI triple chambre sont vivants à 10 ans. Dans la même tendance, 83 % des patients inclus dans l’étude MADIT CRT étaient vivants à 7 ans et un changement a été nécessaire dans 88 % des cas. La longévité des DAI est donc un élément important qui nécessitera des améliorations. Moins de changements conduira à moins de complications. À noter qu’il n’y a pas eu sur les dernières années d’amélioration de la longévité des DAI triple chambre qui reste en moyenne de 5 ans.