Les nouveaux stents actifs, à polymère biorésorbable ou totalement résorbables, tiennent-ils leurs promesses ?

Les résultats à 1 an de l’étude ABSORB III(1), une vaste étude multicentrique ayant randomisé 2 008 patients ayant un angor stable ou instable, pour recevoir, soit le stent biorésorbable à l’évérolimus (Absorb™, n = 1 322), soit le stent cobaltchrome à l’évérolimus (Xience™, n = 686) montrent que le nouveau stent biorésorbable atteint la non-infériorité sur le critère primaire : les taux de TLF (target lesion failure) sont respectivement de 7,8 % et 6,1 % (HR = 1,30 ; 0,91-1,87 ; p = 0,15). Chez ces patients porteurs de lésions coronariennes non complexes, on observe néanmoins un taux de thromboses de stent plus élevé dans le groupe Absorb™ (1,5 % vs 0,7 %), mais sans différence significative (p = 0,13), cette différence étant sans doute attribuable à un taux plus élevé de sténose résiduelle post-procédure, lui-même éventuellement lié à la conformation structurelle du stent, notamment l’épaisseur des mailles. Il faut également remarquer que le taux d’implantations réussies a été plus élevé dans le groupe Xience que dans le groupe Absorb et la durée de procédure plus courte.   SCAAR : un reflet des résultats obtenus dans la vie réelle   L’évaluation des nouveaux stents passe nécessairement par des études à court terme mais aussi de longue durée qui, seules, permettent de chiffrer le risque de thrombose tardive et très tardive. Le registre suédois SCAAR, qui regroupe depuis 2007 tous les patients implantés quel que soit le type de stent, collige les taux de thrombose de stent et de resténose, ce qui permet de calculer les risques cumulés. Le nombre de stents spécifiques implantés est, bien sûr, éminemment variable en fonction de l’ancienneté de leur utilisation (jusqu’à 7 ans de recul au moins pour les plus anciens). Ce registre avait déjà confirmé la supériorité de stents actifs de nouvelle génération versus stents nus en termes de thrombose précoce/tardive, les stents actifs de première génération comportant un risque accru de thrombose très tardive(2,3). Une nouvelle analyse des données du registre SCAAR a été présentée, portant sur 83 334 patients tout-venant dont 7 880 patients implantés avec le stent Synergy™ (Boston), stent à libération d’évérolimus et polymère abluminal biorésorbable. Après une durée de suivi de 0,7 ± 0,5 an, le taux de thrombose de stent est de 0,22 %, ce qui est particulièrement bas. Ce résultat en vie réelle complète les données du programme d’études cliniques du stent Synergy™. La technologie de ce stent vise à minimiser les risques liés aux polymères, dont la présence dans les stents actifs a été associée à des réactions d’hypersensibilité, à un retard de cicatrisation et à une réendothélialisation incomplète, soupçonnés d’être responsables d’une augmentation des thromboses de stent tardives et très tardives, comparativement aux stents nus. Une étude réalisée chez des patients implantés avec plusieurs stents différents, dont un stent Synergy™, chez lesquels les lésions ont été explorées en OCT, a montré un pourcentage de couverture des mailles de 94 % avec ce stent(4).   EVOLVE II chez des patients complexes   L’étude multicentrique internationale EVOLVE a inclus 291 patients porteurs de lésions coronariennes de novo (longueur < 28 mm de long, diamètre du vaisseau de 2,25 à 3,5 mm de diamètre), qui ont reçu selon un plan de randomisation 1:1:1, soit un stent Promus Element™ à élution d’évérolimus, soit un stent Synergy™ délivrant une forte dose ou une faible dose d’évérolimus (respectivement, n = 98/94/99)(5). Les résultats cliniques à 4 ans (pour les groupes Promus Element™ et Synergy™ forte dose) sont en faveur du stent Synergy™ : aucune thrombose de stent dans les deux groupes, TLF 5,5 % versus 8,4 %, TLR 1,1 % versus 6,1 %, ce qui confirme les résultats à 6 mois et montre l’absence de TLR additionnels entre 6 mois et 4 ans. L’étude pivot EVOLVE II complète et élargit les résultats précédents. Elle inclut un nombre beaucoup plus important de patients, soit 1 684 patients randomisés pour recevoir soit un stent Synergy™ (n = 846), soit un stent Promus Element™Plus (n = 836). Il s’agit d’une population de patients plus complexes, présentant ≤ 3 lésions de l’artère coronaire native dans ≤ 2 vaisseaux épicardiques principaux (longueur de la lésion ≤ 34 mm ; diamètre de référence de vaisseau ≥ 2,25 à ≤ 4,0 mm, sténose ≥ 50 %). Elle comprend 25,9 % de patients SCA ST-, 33,9 % avec angor instable, 76,8 % de lésions B2/C, 23,9 % de lésions de 2,25 mm et 31,1 % de patients diabétiques. Le critère d’évaluation principal de non-infériorité, le TLF (mortalité cardiaque, IDM lié au vaisseau cible ou TLR), en analyse per-protocole est atteint à 12 mois avec un taux de 6,4 % dans les deux groupes (p de non-infériorité = 0,0003). Les résultats sur les 3 critères composant le TLF ne montrent pas de différence significative entre les deux groupes. Il a été observé 0,4 % de thromboses de stent (n = 3) dans le groupe Synergy™ dans les 30 premiers jours (vs 0,6 % dans le groupe Promus Element™) et aucune thrombose de stent tardive. Les résultats à 1 an du sous-groupe de 466 patients diabétiques de la sous-étude EVOLVE II, population à très haut risque, en particulier de thrombose de stent, montrent sur ce critère 0,9 % en aigu (≤ 24 h), puis 0,2 % en subaigu (2-30 j) et aucune thrombose tardive. Le TLF est de 7,5 % à 1 an (TLR 4,4 %), donc une incidence relativement basse dans ce sous-groupe de patients. Cette étude se poursuit sur une durée prévue de 5 ans qui permettra d’évaluer l’efficacité et la sécurité à long terme. Les résultats satisfaisants obtenus avec le stent Synergy™ dans l’étude pivot EVOLVE II ont permis d’obtenir une approbation auprès de la FDA. L’inscription sur la liste des produits et prestations (LPPR) est imminente en France.