Identifier et traiter les patients à haut risque après un SCA

Les outils d’évaluation du risque   Parmi les nombreux scores de risque développés pour stratifier le risque, le score de GRACE permet de prédire la mortalité intrahospitalière et à 6 mois sur la base des marqueurs de gravité du syndrome coronarien aigu (SCA ST+ ou ST-). Il ne renseigne pas sur le risque de récidive, de thrombose de stent et de complications liées à la lésion de l’artère coupable déjà traitée, ni sur le risque lié à la progression de l’athérosclérose au reste du territoire artériel à plus long terme. L’étude PROSPECT a montré que les événements cardiovasculaires post- SCA, dont le taux cumulé à 3 ans a été évalué à 20,4 %, sont pour moitié liés à la lésion initiale, et pour l’autre moitié à la progression de la maladie athéroscléreuse(1). Dans l’étude DAPT, les récidives ischémiques ont été attribuées à la thrombose de stent et 2,5 fois plus fréquemment à des lésions d’autres artères(2). Cette étude a aussi montré que le risque de thrombose de stent est étroitement corrélé au traitement antiplaquettaire. La progression de l’athérosclérose et le risque de rupture de plaques peuvent être évalués grâce à l’imagerie. Le score SYNTAX évalue l’étendue et la complexité des lésions coronaires ainsi que le risque à court et à long terme.   Déterminer les patients à haut risque   La décision de poursuivre la bithérapie antiplaquettaire relève d’un choix individuel après évaluation de la balance bénéfice/risque. Après un SCA ST+, le bénéfice/risque est d’autant plus favorable à la poursuite du traitement que le patient est jeune, donc à moindre risque hémorragique. Le score DAPT permet d’évaluer le bénéfice/risque de la poursuite de la bithérapie antiplaquettaire au-delà de 1 an après angioplastie coronaire et pose de stent. Il prend en compte plusieurs facteurs : âge, diabète, tabagisme, antécédent d’angioplastie ou d’infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, caractéristiques de la procédure interventionnelle. Un patient ayant un score ≥ 2 est à risque élevé et donc théoriquement candidat à une bithérapie antiplaquettaire prolongée. Une autre score a été élaboré à partir de 12 paramètres fortement prédictifs du risque de mortalité chez les patients inclus dans l’étude EPICOR : âge, sexe masculin, FEVG, complications cardiaques, créatinine, glycémie et HbA1c, pathologies pulmonaires, artériopathie périphérique, traitement par diurétique, traitement interventionnel ou médical(3). Dans l’étude PEGASUS qui évaluait l’ajout de ticagrelor à l’aspirine, 1 à 3 ans après un infarctus du myocarde, plusieurs critères d’enrichissement ont été proposés pour identifier les patients les plus sévères : âge ≥ 65 ans, diabète, autre IDM dans les antécédents, atteinte tritronculaire, insuffisance rénale (ClCr < 60 ml/min)(4). La population ainsi sélectionnée représente environ la moitié des patients pris en charge pour SCA dans le registre FAST-MI. La proportion de patients répondant aux critères PEGASUS augmente fortement avec l’âge (50 % entre 50-59 ans et 75 % chez les ≥ 80 ans). En France, il ne semble pas que cette population soit traitée différemment de l’ensemble, contrairement à ce que l’on pourrait attendre ; la bithérapie antiplaquettaire et les statines sont même significativement moins souvent prescrites. Pourtant il s’agit d’une population à très haut risque, avec un surcroît de risque de mortalité à 4 ans d’environ 15 %, et qui justifierait la prescription d’un traitement agressif, telle la poursuite de la bithérapie antiplaquettaire audelà de 1 an qui a montré un bénéfice sur les événements cardiovasculaires majeurs dans l’étude PEGASUS, certes au prix d’un surcroît d’hémorragies. D’après un symposium AstraZeneca avec la participation de N. Danchin, P.-G. Steg, G. Lemesle, E. Puymirat et J. Silvain JESFC, Paris, janvier 2016