Au rythme de l’ACC 2016 !

Le feu et la glace D’après K.H. Kuck (Hambourg, Allemagne)   Si l’ablation de la fibrillation atriale paroxystique fait consensus avec une indication de classe 1, la technique à privilégier fait débat. L’objet de cette étude est de comparer la cryoablation à la radiofréquence guidée par cartographie 3D pour l’isolation des veines pulmonaires, avec pour critère primaire d’efficacité le délai avant récidive, la prescription d’un antiarythmique ou une nouvelle ablation. Un critère primaire de sécurité comporte le décès, la survenue d’un AVC ou tous effets indésirables graves. Au total, 762 patients on été inclus par des équipes expérimentées avec un suivi de 3 ans. Le critère d’efficacité est atteint pour 65,4 % et 64,1 % des patients à l’issue du suivi démontrant la non-infériorité de la cryoablation versus la RF (p = 0,0004), avec un taux comparable (p = 0,24) et faible de complications (10,2 % et 12,8 %). Les 2 stratégies apparaissent donc équivalentes en termes d’efficacité et de tolérance. L’ablation par RF permet toutefois une moindre irradiation, alors que la cryoablation dure moins longtemps avec plus d’atteinte du nerf phrénique justifiant une attention particulière.   Ralentir ou réduire une FA après D’après A.M. Gillinov (Cleveland, États-Unis)   Ce trouble du rythme est fréquent dans ce contexte, 20 à 50 %, sans stratégie préventive reconnue, et majore le risque de mortalité, durée d’hospitalisation et complications postopératoires. Les recommandations 2014 AHA/ACC/HRS préconisent, si l’état hémodynamique le permet, un contrôle de la fréquence par bêtabloquants (1A). La question demeure : y a-t-il un bénéfice à un contrôle du rythme versus un contrôle de la fréquence ? L’étude inclut 523 patients naïfs de toute arythmie présentant dans les 7 jours après la chirurgie un épisode de FA > 60 min ou récidivant. Randomisation en 2 groupes : amiodarone ± cardioversion versus bêtabloquant, inhibiteur calcique ou digoxine pour une fréquence cible < 100/min. Une anticoagulation par AVK est proposée en cas de FA > 48 heures ou récidivante et recommandée 60 jours ou interrompue après retour en rythme sinusal stable > 2 semaines. On observe 33 % de FA postopératoire, de 28 à 47 % selon le type de chirurgie. Il n’y a aucune différence pour le critère primaire dans les 2 groupes avec plus de 95 % de rythme sinusal à 60 jours. L’anticoagulation est maintenue en moyenne 45 jours. La durée totale d’hospitalisation est identique : 5 jours. À noter que dans 25 % des cas, on est amené dans cette étude à changer de stratégie en cours de protocole pour échec ou intolérance du choix initial de contrôle du rythme ou de la fréquence. La stratégie de contrôle de la fréquence est donc raisonnable, sauf cas particulier, et à condition d’être adaptatif, pour la prise en charge d’une FA postopératoire après chirurgie cardiaque.   Ressuscitation : intérêt des antiarythmiques après échec du choc électrique (ALP Study) (tableaux 1 et 2) Une arythmie ventriculaire est à l’origine de 25 % des arrêts cardiaques extrahospitaliers. Une majorité est réfractaire au choc électrique et associée à un mauvais pronostic. Le but de l’étude est d’évaluer l’impact de l’amiodarone et de la lidocaïne versus placebo sur la survie. Au total, 4 667 patients réfractaires sont randomisés en 3 groupes ; le critère primaire est la survie, avec pour objectif secondaire l’état neurologique. Dans 2/3 des cas, une réanimation est entreprise par les témoins immédiats et l’équipe médicalisée est sur place en 6 min. Cinq à 7 chocs sont tentés, dont 3 avant le protocole médicamenteux. On note un bénéfice significatif de survie à l’admission pour les patients traités par amiodarone 45,7 % versus 39,7 % et lidocaïne 47 % versus 39,7 % contre placebo. Ce bénéfice n’est pas retrouvé (figure 1) à la sortie de l’hôpital, ni d’avantage neurologique, avec une légère tendance positive. Le sous-groupe des patients réanimés par les témoins immédiats tire toutefois bénéfice des drogues, à l’issue de l’hospitalisation, 27,7 % versus 22,7 % pour l’amiodarone (p = 0,04) (figure 2), 27,8 % versus 22,7 % pour la lidocaïne (p = 0,03). Les auteurs concluent donc que les drogues, dans cette étude qui manque sans doute de puissance, n’améliore pas la survie ni l’état neurologique après un arrêt cardiaque rythmique réfractaire. Malgré tout, elles augmentent la survie à l’admission et celle des patients qui bénéficient d’une réanimation immédiate. Figure 1. Arrivée en vie à l’hôpital. Figure 2. Survie à la sortie de l’hôpital (avec témoin immédiat). DAI et fin de vie D’après S. Del Castillo & D. Yilmaz (Leiden, Pays-Bas)   Deux études présentées à l’ACC s’intéressent à la problématique de la survenue de chocs à la phase terminale de la vie d’un porteur de DAI et à l’information de ces patients sur la possibilité d’éviter ce dernier désagrément sur cette terre. Malgré les recommandations de l’HRS d’informer les patients de la possibilité de désactiver les fonctions de défibrillation la mort approchant, des études récentes ont montré que 31 % des porteurs de DAI subissent des chocs les derniers jours de leur vie. Del Castillo note à la consultation sur 243 patients que si 66 % sont conscients du caractère inévitable d’un choc en cas d’arythmie, 21 % croient à un arrêt cardiaque immédiat en cas de désactivation, 38 % pensent pouvoir demander au cardiologue une désactivation mais 37 % seulement que cette intervention est recommandée et éthique. Sur 328 patients, Yilmaz relève 73 % de patients conscients des possibilités de désactivation mais que ce sujet n’a été abordé que chez 12 %. Le plus souvent aujourd’hui, la désactivation n’est programmée que très tardivement, à l’initiative seule du cardiologue ou avec la famille, mais pas le patient. Les deux auteurs concluent qu’il est difficile pour un docteur, « sauveur de vie », d’aborder le sujet de la fin de vie. Toutefois, une mort paisible en dépend. Le meilleur moment pour cette discussion serait à l’implantation, loin de l’issue fatale, avec le patient, bien sûr. L’éducation thérapeutique et le consentement éclairé, c’est aussi ça...