C’est le printemps pour le PCSK9 !

La tolérance, d’après les études conduites, ne soulève que très peu de difficultés (quelques inconforts ORL cependant) mais sera bien sûr confrontée à l’utilisation clinique plus large, et l’efficacité encore une fois attendue d’après les études est très prometteuse avec des pourcentages de réduction de la cible du LDL supérieurs à 25 %. La question fondamentale qui se pose actuellement dans notre pratique est de savoir pourquoi le cardiologue hospitalier ou libéral ne recherche pas systématiquement la cible de LDL en prévention secondaire qui est de 0,7. Cette inertie thérapeutique peut être préjudiciable au patient si l’on se réfère aux études de prévention. Deuxième point fondamental : il est essentiel que le cardiologue se forme à la détection des hypercholestérolémies familiales en faisant appel plutôt au Dutch score, plus maniable et facilement renseignable qu‘à l’analyse génétique, gold standard du diagnostic. La cible 0,7 doit aujourd’hui être privilégiée mais sans oublier que plus le LDL est bas, plus le risque diminue. Il a bien été relevé que le LDL du nouveau-né se situe en dessous de 0,25 sans aucun préjudice et que les patients bénéficiant génétiquement d’un taux bas de LDL ne développent pas d’atteintes vasculaires, et en particulier coronariennes. Au terme des études en cours, il conviendra que soient bien définis les champs d’application de ce nouveau traitement. Pour l’heure, seules les formes familiales concernant les exceptionnelles familles homozygotes (quelques dizaines de familles en France) et les plus fréquentes hétérozygotes (environ 300 000 personnes en France) sont retenues comme indication avec vraisemblablement une extension prochaine en cas d’intolérances prouvées aux statines (étude GAUSS3). Les études FOURIER et ODYSSEY dont les résultats devraient apporter prochainement la démonstration de l’efficacité de la baisse du LDL obtenue par la voie du PCSK9 sur la prévention des événements cardiovasculaires, démarche désormais nécessaire en regard du doute soulevé par l’étude ACCELERATE (cf. Cardiologie Pratique n°1102, p. 7) qui faisait appel, il est vrai, à une autre voie pour la réduction du LDL. Cette efficacité a clairement été établie lors de l’utilisation des statines. L’avenir des anti-PCSK9 s’inscrit dans le rapport coût/efficacité qui découlera des autorisations de prescription par les autorités de santé. En attendant les recommandations et la publication des études en cours, le cardiologue dispose toujours des statines et des combinaisons avec l’ézétimibe dans l’objectif de préserver au mieux les patients en appliquant les recommandations basées sur l’étude du risque. Compte rendu de la réunion Amgen, avec la participation de M. FARNIER, A. COHEN SOLAL et F. ROUBILLE