Bifurcation du tronc commun

Avant de débuter une angioplastie du tronc commun, il est primordial de suivre des règles simples : bien connaître les caractéristiques du matériel utilisé, en particulier les diamètres maximaux que les stents peuvent atteindre lors des postdilatations avec des ballons de gros diamètre, utiliser autant de guides d’angioplastie que de branches que l’on souhaite préserver et limiter autant que possible le nombre d’implantations de stents (favoriser l’implantation d’un seul stent et le T stenting provisionnel). L’imagerie endocoronaire par IVUS (IntraVascularUltraSound) ou par OCT (Optical Coherence Tomography) joue un rôle primordial pour sécuriser le geste d’angioplastie. En pré-angioplastie, elle permet une mensuration exacte du tronc commun en diamètre et en longueur pour décider au mieux quelle endoprothèse choisir et permet d’analyser la géométrie circulaire ou non du tronc commun (index d’ellipticité). Certains troncs communs ne sont, en effet, pas circulaires (index d’ellipticité élevé) ce qui peut favoriser une malapposition de mailles selon les techniques de bifurcation utilisées. En postprocédure, l’imagerie endocoronaire permet de s’assurer du bon déploiement du stent, de l’absence de malapposition et de la bonne ouverture des mailles en direction des branches filles. En ce qui concerne les techniques de bifurcation, le POT (Proximal Optimization Technique)(1) développé par O. Darremont prend une place incontournable. Cette technique consiste à implanter un stent au sein de la branche mère et couvrant l’ostium de la branche fille. Le diamètre du stent utilisé est égal à celui de la branche mère en aval de la bifurcation. On réalise alors une dilatation de la partie proximale du stent avec un ballon court de plus gros diamètre (égal à celui de la branche mère en amont de la bifurcation). Le POT permet de corriger la malapposition proximale du stent liée au fait que la branche mère a un diamètre plus important en amont de la bifurcation et de faciliter l’ouverture des mailles du stent en direction de la branche fille (figure 1). Figure 1. Stent implanté dans la branche principale d’un banc en silicone avec mise en évidence d’une malapposition sur la partie proximale du stent (flèche rouge en A et B en OCT). Positionnement du ballon de POT en C avec le marqueur distal du ballon en regard de la carène (ligne rouge). Résultat final après POT en D et E (OCT) montrant une bonne apposition des mailles et un élargissement des cellules proximales. D’après Darremont O et al. Technical aspects of the provisional side branch stenting strategy. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol 2015 ; 11 Suppl V : V86-90. À partir de cette technique, s’est développée le rePOT (ou POTside-POT, c’est-à-dire POT puis ouverture des mailles du stent en direction de la branche fille « side » puis POT final) qui semble montrer de nombreux avantages. Les études sur banc des techniques de bifurcation(2,3) (analyse par microscanner ou par imagerie OCT) comparant le kissing balloon et la technique rePOT plaident en faveur du rePOT, en particulier concernant l’apposition des mailles sur la portion proximale du stent en raison de l’augmentation de l’index d’ellipticité dans la technique du kissing balloon (perte de circularité). En revanche, en termes d’obstruction de l’ostium de la branche fille par les mailles du stent, il ne semble pas y avoir de différence significative. Ces données sur banc nécessitent une validation clinique (actuellement en cours). La technique du POT permet de faciliter et de sécuriser les « échanges » de guides (guide de la branche mère vers la branche fille et guide piégé de la branche fille vers la branche mère). Le POT va, d’une part, réduire le risque de passage abluminal du guide en corrigeant la malapposition proximale et, d’autre part, faciliter le franchissement des mailles du stent en direction de la branche fille en augmentant la surface de la cellule du stent en regard de l’ostium de la branche fille. Il est important de retirer le guide piégé avec prudence pour s’assurer que le cathéter guide ne plonge pas dans le tronc commun avec un risque non négligeable de compression longitudinale du stent implanté. Une fois les échanges de guide réalisés, il est recommandé d’utiliser un ballon non compliant pour ouvrir les mailles du stent en direction de la branche fille (side). La technique du rePOT (figures 2 et 3) permettrait de réduire le risque de dissection de la branche fille, d’optimiser la couverture ostiale de la branche fille et de faciliter, si besoin, la mise en place d’un stent sur cette branche (T stenting). Figure 2. Technique du RePOT. Un guide dans chaque branche (1). Mise en place d’un stent dans la branche principale de diamètre égal à celui de la branche mère distale (2). Proximal Optimisation Technique = POT (3). Échanges des guides (5 et 6). Ouverture des mailles du stent en direction de la branche fille grâce à un ballon non compliant (7). POT final pour corriger la déformation du stent à l’opposé de la branche fille. D’après Lassen JF et al. Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease: 11th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol 2016 ; 12 : 38-46. Figure 3. Lésion serrée, l’IVA proximale débordant sur le tronc (A et A’ en OCT). Mise en place d’un stent actif dans le tronc commun en direction de l’IVA avec un diamètre égal à celui de l’IVA proximale (B). Malapposition du stent dans le tronc commun objectivée en OCT (B’). POT (C). Ouverture des mailles du stent (D et E) avec un ballon non compliant en direction de l’artère circonflexe (déjà stentée). POT final (F). Résultat final (G) avec correction de la malapposition du stent au sein du tronc commun (G’). Comme son nom l’indique, la technique du rePOT nécessite une dernière postdilatation (POT final) sur la partie proximale du stent (avec un ballon compliant) pour corriger la déformation du stent liée à l’ouverture des mailles de la branche fille (attraction et malapposition des mailles à l’opposé de l’ostium de la branche fille). La technique du rePOT semble donc à privilégier car simple et facile à réaliser tout en offrant des résultats équivalents, voire meilleurs (malapposition proximale) sur des tests sur bancs. La validation clinique est actuellement en cours. Même si cette technique est intéressante, il n’y a pas de dogme ni de stratégie unique à adopter. Chaque patient est unique et la stratégie d’angioplastie du tronc commun gauche doit donc être adaptée et personnalisée. Pour cela, l’imagerie endocoronaire semble être l’outil de choix pour détecter les anatomies difficiles, donner avec précision les mensurations et s’assurer d’un résultat optimal.  D’après les communications de N. Méneveau, F. Beygui & P. Motreff