Quoi de neuf pour les AOD ?

La cardioversion : l’edoxaban arrive Après l’étude X-VERT avec le rivaroxaban, voici arrivé l’edoxaban et l’étude ENSURE-AF(1). L’étude ENSURE-AF a été présentée et publiée de manière concomitante dans le Lancet. L’edoxaban devrait être le 4e AOD à être commercialisé dans l’indication de prévention des AVC et embolies systémiques en cas de FA. Après l’étude de phase III prouvant son efficacité et tolérance versus warfarine, voici l’étude spécifique en cas de cardioversion de la FA. Il s’agit d’une étude multicentrique randomisée en ouvert dans laquelle des patients en FA ont été randomisés entre edoxaban 60 mg par jour et enoxaparine-warfarine, et pour lesquels une cardioversion était prévue. La posologie d’edoxaban était réduite à 30 mg par jour en cas de présence d’un de ces facteurs de risque (clairance de la créatinine entre 15 et 50 ml/min, poids ≤ 60 kg ou utilisation d’un inhibiteur puissant de la P-glycoprotéine. La randomisation était stratifiée selon l’approche de cardioversion (avec ETO ou pas). Le critère primaire comprenait les AVC, embolies systémiques, les infarctus du myocarde et la mortalité cardiovasculaire en intention de traiter. Le principal critère de tolérance comprenait les hémorragies majeures et les hémorragies cliniquement relevantes et non majeures. Le suivi a été effectué à 30 jours. L’étude a inclus 2 199 patients randomisés entre edoxaban (n = 1 095) et enoxaparine-warfarine (n = 1 104). L’âge moyen était de 64 ans et le score CHA2DS2-VASc de 2,6. Le TTR sous warfarine était de 71 %. Le critère primaire d’efficacité est survenu chez 5 patients du groupe edoxaban (< 1 %) versus 11 (1 %) dans le groupe contrôle (odds ratio [OR] = 0,46 ; IC95% : 0,12-1,43). Le critère primaire de tolérance est survenu chez 16 patients (1 %) du groupe edoxaban versus 11 (1 %) du groupe contrôle (OR = 1,48 ; IC95% : 0,64-3,55). Les résultats étaient indépendants de la stratégie avec ou sans ETO. Cette étude montre donc des données rassurantes pour l’edoxaban dans le cadre d’une utilisation dans le cas de la cardioversion. Les patients chuteurs : moins de risque d’hémorragie sous apixaban Une sous-étude d’ARISTOTLE a été présentée. Elle montre chez des patients avec antécédents de chutes un moindre risque hémorragique dans le groupe apixaban chez ces patients avec antécédent de chute (tableau 1). Les études de vie réelle se multiplient Les études vie réelle se rejoignent sur un élément : il n’y a moins de saignements sous AOD que sous AVK. Les comparaisons entre AOD doivent être maniées avec une extrême prudence dans ces études vie réelle. Le Dr S. Hohnoloser a présenté une étude vie réelle rétrospective allemande qui a comparé les risques d’hémorragies majeure, gastro-intestinale et totales entre AOD et un AVK, le phenprocoumon. Il ont analysé les prescriptions entre janvier 2013 et mars 2015. Dans cette étude ont été inclus 35 013 patients : dabigatran (n = 3 138), apixaban (n = 3 633), rivaroxaban (n = 12 063), phenprocoumon (n = 16 179). Les risques hémorragiques constatés figurent au tableau 2. Dans ce registre allemand, le traitement par apixaban était associé à une réduction significative des risques hémorragiques, contrairement à ce qui semble être montré pour les deux autres AOD. X. Yao de l’équipe de la Mayo Clinic a présenté et publié une étude menée aux États-Unis(4). L’étude a inclus les données d’assurés américains ayant une assurance privée ou Medicare. Elle a analysé les prescriptions d’octobre 2010 à juin 2015 de patients recevant apixaban, dabigatran, rivaroxaban, ou warfarine pour une indication de fibrillation atriale. Les auteurs ont analysé trois cohortes en utilisant un score de propension : apixaban versus warfarine (n = 15 390), dabigatran versus warfarine (n = 28 614), et rivaroxaban versus warfarine (n = 32 350). Pour le risque d’AVC ou embolie systémique (figure 1), l’apixaban était associé à un plus faible risque que les AVK (HR = 0,67 ; IC95% : 0,46-0,98 ; p = 0,04), mais le dabigatran et le rivaroxaban étaient associés à un risque similaire (dabigatran : HR = 0,98 ; IC95% : 0,76-1,26 ; p = 0,98 ; rivaroxaban : HR = 0,93 ; IC95% : 0,72-1,19 ; p = 0,56). Pour le risque d’hémorragie majeure (figure 2), l’apixaban et le dabigatran étaient associés à un plus faible risque (apixaban : HR = 0,45 ; IC95% : 0,34-0,59 ; p < 0,001 ; dabigatran : HR = 0,79 ; IC95% : 0,67-0,94 ; p < 0,01), et le rivaroxaban à un risque similaire (HR = 1,04 ; IC95% : 0,90-1,20 ; p = 0,60). Tous les AOD étaient associés à un plus faible risque d’hémorragies intracrâniennes. Figure 1. Risque d’AVC/embolie systémique, AVC ischémique ou hémorragique dans les différentes cohortes. Figure 2. Risques hémorragiques dans les différentes cohortes. Attention toutefois à l’utilisation inappropriée des faibles doses (trop fréquente sous nos cieux). En effet, une utilisation inappropriée du faible dosage était associée dans le même travail à une augmentation du risque d’AVC/embolie systémique si les patients recevaient de l’apixaban à 2,5 mg x 2/j au lieu de la dose de 5 mg x 2/j. Ceci ne semblait pas être retrouvé pour le dabigatran ni le rivaroxaban (figure 3). Ceci vient renforcer les messages d’ajustement de dose qui sont résumés dans la (figure 4). Si l’ajustement est simple pour le rivaroxaban en ne prenant en compte que la clairance de la créatinine, la situation est plus complexe pour l’apixaban et le dabigatran car elle prend en compte plusieurs facteurs, notamment le taux de la créatinine, le poids ou l’âge. Figure 3. Faibles doses d’AOD chez les patients sans insuffisance rénale sévère. Figure 4. Ajustement de dose des AOD dans la FA. Les pistes à venir : le SCA La prochaine étude attendue est l’étude PIONNEER-AF qui a inclus des patients en FA et qui ont présenté un SCA. Cette étude s’intéresse à déterminer le protocole de combinaison thérapeutique idéal entre anticoagulant et antiagrégant dans ce contexte. D’autres études avec les autres AOD sont en cours dans cette indication. En pratique Les AOD sont entrés dans la routine de prise en charge de la FA. Que ce soit les analyses post-hoc des études randomisées ou les études en vie réelle, les données sur les AOD sont rassurantes. Attention toutefois à les utiliser à la dose appropriée. Enfin, ils sont en cours d’évaluation dans différentes sous-populations telles que les SCA, les artérites ou pour les épisodes de fréquence atriale élevée sur les mémoires des pacemakers.